颅脑损伤的康复

流行病学

颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是暴力作用于头颅引起的损伤，属于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械性变，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

患病率：

55.4/10万人口

发病率：

男性高于女性，约为2:1

死亡率：

老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性

可以发生在各年龄组，但青少年居多

常见原因：

交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等

战时如枪伤、炸伤等火器伤等

病理生理

暴力作用于头部的方式：

直接暴力

间接暴力

按外伤后脑组织是否与外界相通

闭合性脑外伤

开放性脑外伤

原发性脑损伤

暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。

继发性脑损伤

指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。

临床特征

认知功能障碍

行为功能障碍

言语功能障碍

运动功能障碍

感知觉功能障碍

日常生活能力障碍

就业能力障碍

脑神经损伤

主要类型的脑外伤

脑震荡

伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时

清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过

神经系统检查无阳性特征

CT检查颅内无异常发现

一般认为是最轻微的一种脑外伤

脑挫裂伤

不同程度的意识障碍

与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语

颅内压增高的症状与体征

CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况

弥漫性轴索损伤

脑实质的弥漫性损伤

主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶

伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期

CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显

所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍

原发性脑干损伤

脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血

伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒

早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡

MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围

颅内血肿

按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见

按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见

意识障碍的演变三个阶段

外伤后原发性昏迷

中间意识清醒（或好转）期

继发性昏迷

临床处理

病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征

特殊检查：头颅CT或MRI扫描及EEG、脑EP检查

脑水肿治疗：脱水药物

手术治疗

对症治疗与并发症的处理

早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。

康复评定

认知/交流/行为方面：

觉醒水平

注意力

定向力

记忆力

交流能力

高级认知功能

行为评定：

发作性失控

时间短自责感

额叶攻击

针对病因，过度反应

负性行为障碍

失去主动性

日常生活活动能力的评定：

床上活动

体位转移

坐和站的能力

平衡

步行与步态

上下楼梯

户外活动

高水平活动(包括体育运动)

在变化环境中的功能

工作或学习能力

其他功能障碍的评定：

情绪障碍评定

焦虑、抑郁量表

言语功能障碍的评定

汉语失语症成套测试量表

肢体运动功能的评定

Brunnstrom阶段分级

颅脑外伤的预后：

死亡

持续性植物状态

重度残疾

中度残疾

恢复良好

格拉斯哥结局量表（GOS）

残疾等级评分表（DRS）

计分3～15分；≤8分属昏迷，≥9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。

根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型

轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；

中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；

重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；

特重型：GCS3～5分。

颅脑外伤的预后评估的其他指标：

体感诱发电位3月13月

瞳孔有无反射有恢复50%无恢复4%

前庭-眼反射消失85-95%

康复治疗

康复治疗原则：

早期介入；

全面康复；

循序渐进；

个体化治疗；

持之以恒。

康复治疗三阶段：

急性期康复

恢复期康复

后遗症期康复

急性期康复：

脑外伤病人的生命体征稳定

颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内

此期的康复治疗目标

改善呼吸、吞咽、进食功能，提高身体感知能力；

改善对躯体和近端关节的控制能力；

保持各关节的活动；

尽快提高肌张力和平衡肌张力；

改善功能活动能力。

康复治疗方法：

药物疗法

支持疗法

言语疗法（促醒）

综合促醒治疗

听觉刺激

视觉刺激

穴位刺激

高压氧治疗

运动疗法

牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；

物理因子

康复工程

高压氧治疗：作用

抗痉挛夹板

对掌夹板

支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。

充气夹板

高压氧治疗

恢复期康复：

急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始

此期的康复治疗目标

最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能

提高生活自理能力

提高生存质量

认知、知觉障碍的康复治疗：

知觉障碍训练

空间障碍训练：2选1、3选1

视觉障碍训练：

失认的训练：重复刺激，左右参照物对比，强调其他感觉

注意障碍的康复训练：

猜测作业/删除作业/时间作业10s1.5s/顺序作业

记忆力损伤的康复

康复训练方法

视觉记忆3-5张5s

地图作业

彩色积木块排列6积木3s

日常生活活动安排

判断力、解决问题的能力训练：

指出报纸中的信息

排列数字

问题状况的处理

分类

电脑在认知障碍康复训练中的应用：

作业应有稳定的、可被控制的难度

训练过程能培养患者的能力

指导语简明易懂

反应形式一致

内容与年龄相符

有馈方法患者乐于接受

记录能够保存

记忆障碍的康复治疗：

运用环境能影响行为的原理

日复一日地保持恒定、重复的常规和环境

控制环境中信息的量和呈现条件

充分利用环境中的记忆辅助物

教会患者充分利用内部策略和外部策略

药物治疗

多奈哌齐（安理申）

美金刚（易贝森）

石杉碱甲（哈伯因）

后遗症期康复：

康复治疗目标

使患者学会应付功能不全状况

学会用新的方法来代偿功能不全

增强患者在各种环境中的独立和适应能力

回归社会

康复治疗措施：

继续加强ADL的训练，提高生活质量

矫形器与轮椅的训练

继续维持或强化认知、言语等训练

物理治疗因子与传统疗法等

复职前训练

康复治疗的适应症与禁忌症

颅脑损伤并发症：

预防褥疮、抗感染

疼痛治疗

预防肢体畸形

PS：图文来源于网络。