喜讯我院神经内科脑干出血微创治疗新突

病史回顾

患者刘某，男，46岁，因突发意识不清2小时入院，急诊行头颅CT示:小脑、脑干出血并破入脑室，量约10ml，以“脑干出血”收住我科监护室病房。

入院查体

BP/mmHg，中昏迷状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大正圆，直径约1mm，直接及间接对光反射消失，无眼球震颤，左下肢疼痛刺激可屈曲，左上肢及右侧肢体对疼痛刺激无反应，四肢肌张力减低，四肢腱反射减弱，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。GCS评分3分。

头颅CT示：小脑、脑干出血破入脑室

入院时病情危重，科主任周军主任医师查看患者后，组织科室集体讨论，为挽救患者生命，可行精准定位立体定向侧脑室及血肿穿刺引流治疗，并告知手术风险及预后。经患者家属知情同意签字后，在局麻下行微创立体定向侧脑室及血肿穿刺引流术。

术前CT片：小脑、脑干出血破入四脑室，量约10ml

手术过程

精准定位后，局部穿刺点麻醉，术中抽出血肿约6ml并血肿腔灌洗。术后动态复查CT评估血肿残余量及侧脑室扩张情况，术后第1.2.3天予2万单位尿激酶灌注溶血，并行脑脊液置换。

周军主任发明的立体定向装置

术后第4天患者意识好转，呼吸平稳，脱离呼吸机，复查头颅CT拔除血肿腔引流针。

术后第4天复查CT片

术后第6天复查CT片

术后第6天复查CT片，脑干出血明显减少。

术后第7天，患者高热，体温最高达39℃，频繁呕吐，腰穿脑脊液鲜红色，考虑再出血，脑脊液常规生化结果考虑颅内细菌感染，给予美罗培南、万古霉素抗感染治疗。由于呼吸衰竭，再次应用呼吸机。

术后第12天，复查脑脊液压力基本正常，脑脊液常规白细胞计数恢复正常，蛋白升高，结合呼吸机参数及听诊双肺情况，给予再次脱离呼吸机，患者各项生命体征平稳。

术后12天

小贴士

原发性脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，占所有颅内出血的5-10%，其中桥脑出血约占90%。具有发病急、迅速恶化、并发症多、预后差等临床特点，病死率约30-90%。

原发性脑干出血导致的神经功能损害

1

血肿挤压造成的扭曲、撕裂、移位等原发性损伤；

2

脑脊液循环受阻、血肿分解代谢产物毒性所致的脑干水肿、缺血、颅内高压等继发性损伤。

Fewel等人发表于3年的综述分析了9个关于自发性脑出血治疗措施的临床随机对照研究，认为原发性脑干出血行手术清除并无获益。鉴于出血部位特殊，手术难度、风险极大，成功率低。既往研究认为手术的治疗价值有限，总体倾向于保守治疗。

近年来，随着精准外科（立体定向、导航）、显微外科、神经内镜等微创技术的提高，我们尝试用各种方法降低脑出血患者的病死率。

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立体定向技术的优势

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01

术前精准设计穿刺路径，避开脑干重要传导束和核团，损伤最小；

02

三维评估血肿空间形态，沿血肿长轴排空与引流，清除效率高；

03

同样也能兼顾解除脑积水及颅内高压；

04

与开颅显微手术或内镜比较，更加微创、且操作简单、手术时间短。

近年来，医院神经内科二病区对于脑室及脑叶、基底节区出血已经积累了丰富的经验，而对于脑干、丘脑、小脑等深部复杂性自发性高血压脑出血病人，采用立体定向穿刺技术，优化穿刺点及工作通道，特别对有些不规则形状的出血采用双通道多靶点技术，明显提高了治疗效果，已成功治疗好多例重症脑出血病人，值得进一步研究和总结。愿在周军科主任带领的团队下能使更多患者获益，回归社会，有良好的生活质量。

责编：南雪峰

图文：神经内科二病区

编辑：王瑶