佛系看化验单系列之抗核抗体

REC

佛系看化验单之

抗核抗体

ANA

大家好啊，最近的天气非常冷，第一批90后已经穿上memorecold但还是抵挡不住老寒腿的折磨，但是我们第一批95后就比较牛逼了，宁可冷死也要面子。

当然是开个玩笑，这一期的主题还是蛮直接的，是针对自身免疫实验室检查的一个小梳理。

最近在某全国第二的感染科实习，肝病的首程写多了，鉴别诊断已经到了不用复制粘贴就能写出的地步——病毒性、药物性、自身免疫性，以前不懂事的时候常常觉得自身免疫性疾病就是个玄学，现在看来其实是个佛学，反正就知道哇这么一串字母的表格有几个阳性的估计是有自身免疫相关的可能了，赶紧和老师汇报下！和患者解释的时候还绞尽脑汁地用拙劣的比喻句：

“大妈呀，你这个毛病是有炎症，这个炎症啦和感染的炎症是不一样的，你看哦，比如你煮饭，撒点盐就会有味道，那是因为加进去的东西的作用，这和感染性炎症一个道理，但有时候你为什么清蒸海鲜也能这么好吃的，那是因为海鲜自己有鲜味对不对？这就是你自己体内的东西打架了然后发炎了！”

直到大妈反问一句：

“你的意思是我煮起来比你好吃？”

我……一脸黑线……

言归正传，在医院打零工的我们往往会看到一些检查的名目，例如“抗核抗体系列+

#！￥#

%￥%”或者是“抗线粒体抗体”等等全是认识的中文或者英文字母拼在一起就像什么般若波罗蜜多心经直叫本大圣脑袋疼，因此今天的目标是！小乘佛法！

我是谁？

看

我名字中有陷阱

抗核抗体，英文名：antinuclearantibodies，简称ANA，是自身抗体大家族的总称，他所针对的目标是真核细胞的器官非特异性成分（也就是细胞内成分），因此第一点，不要被名字所迷惑！不仅仅局限于细胞核成分（包括DNARNA蛋白等）的抗体，还包括细胞浆、细胞骨架和细胞活动例如有丝分裂的周期蛋白为目标的抗体。

一般的检查项目是这样的……

事实上ANA回报的结果应该是由两部分组成的，一部分是抗体的滴度，一部分是抗体的核型，也就是分布模式。一个是半定量描述浓度，一个则是空间上的相对分布情况。

为什么会需要这两个结果呢……

因为ANA其实应当是自身免疫抗体的筛查选项，定量的滴度对于进一步诊断自身免疫疾病提供证据，虽然阴性也不能完全排除。

核型提示倾向性的靶点的位置，对于进一步更精确检查项目的选择提供线索，当然得益于大天朝的医疗环境和看病模式，一般打包套餐会把常见的都做了……而我也医院看到有核型的报告单……（这不会被查水表吧……）

见

我家兄弟姐妹

在介绍核型之前，先简单讲一下ANA的染色方法，最为广泛和优先的方法是间接的免疫荧光法（IIF），采集人血清通过稀释成不同的倍数浇到Hep-2细胞（人喉癌上皮细胞）上，这时候血清中的抗核抗体就和Hep-2中的抗原结合，再浇一层带有荧光基团的二抗（羊抗人IgG）抗体结合到已经形成couple的复合物上，以3P的形式展现出分布模式。

直接和间接在于有没有二抗（形成3P）

于是乎人为地把结果分成：

均质型（HomogeneousH）

整个核都弥漫性发着荧光，常和抗组蛋白、DNA、以及DNA组蛋白复合物（核小体）抗体有关。

斑点型（SpeckledS）

核仁没有荧光，分布粗颗粒和细粉状，和ENA（用盐析法从细胞核中提取出来，不含DNA的一类抗原）有关，比如Sm、U1-RNP（nRNP）、SSA等。

核仁型（nucleolarN）

核仁区域的弥漫性或斑点状的染色，靶点有：纤维蛋白、RNA聚合酶I、III、PM-Scl（系统性硬化相关）。

着丝点型（centromereC）

分布在整个细胞和的散在均质斑点30-60个，常见于CREST综合征

胞浆型（cytoplasmic）

常和抗线粒体、抗rRNP、抗Jo-1（酰胺tRNA合成酶）等抗体有关。

核膜型（MembranousM）

靶点是核膜成分，如抗核板层素抗体、抗核复合物抗体，多和PBC有关。

A.均质型

B.斑点型

C.着丝点型

D.核仁型

另外两个就……少见……

我能干嘛

阴阳皆为意义

核型说完了，接下来我们把滴度的意义再梳理一下。其意义是指能够染色的最大稀释倍数的倒数，所以1:40小于1:就是这个道理。于是有一个世纪性的难题，究竟把阳性阈值设置为多少能够保有最优的准确性和特异性？或者通过串联、并联检验的方法取长补短？

这个问题先从比较简单的层面回答。

ANA阳性可以见于正常人，是因为各个滴度的“假阳性率”不同，根据实验结果，1:40的有20%~40%的人在这标准之上，1:80则有10%~20%，1:会有3%~5%的正常群体，1:则远小于3%的比例，同时，这个标准也能不能越高越好，否则漏诊的人就多了，在统计学基础及多年实践上，一般都用95%验真率也就是1:作为阳性的有意义的标准，但是！每个实验室的检测手段和试剂的不同，医院的参考值作为标准！（不要轻易diss哦……）

一般尤其是老年人，或者风湿病患者的家属，孕妇可出现低滴度ANA阳性。还有些药物可引起ANA的假阳性。另外，慢性肝脏疾病、慢性肺部感染、一些血液系统疾病、一些恶性肿瘤以及自身免疫相关的内分泌疾病也可出现ANA的阳性。

所以一定要注意临床的观察！不是ANA阳性就代表有自免的疾病的可能，没有临床支持的辅助检查就是小数点后的0，缺乏实际意义。

那么ANA是否和T-SPOT这个检查一样对于排除疾病有更高的价值呢？

答案是否定的。

在某些自身免疫性疾病，ANA的阳性是诊断标准之一，例如混合性结缔组织病。

某些疾病中ANA阳性概率很高，但也允许存在ANA阴性而诊断的情况，但需要谨慎为之：比如系统性红斑狼疮和系统性硬化ANA阳性率可达90%及以上。

那也存在某些疾病ANA阳性率比较感人的情况：皮肌炎40%~60%，干燥综合征60%~80%。

甚至有些疾病的诊断并不需要ANA的阳性，例如成人still病：以发热、皮疹、关节炎、咽痛等为主要表现，常出现白细胞升高、肝功能受损，但该病自身抗体阴性。

行，病人苦；不行，医生苦

所以废话了这么一堆这个检查有什么用，这就很佛学了，简单而言：

1.患者有全身性自身免疫性疾病的先验概率约高，抗核抗体检测结果有助于确定诊断的可能性越大。相反，如果不加选择地进行抗核抗体检测，大部分的阳性结果会是假阳性，并有可能干扰临床医生的正确诊断。

2.抗核抗体滴度的变化不是一种有助于监测抗核抗体相关自身免疫疾病患者疾病活动度的方法。一旦获得了阳性的结果，不需要重复测定抗核抗体。

接下来的图，很有收藏的必要好嘛！

上面如此多的自免抗体以及庞大的信息量想必大家一定是眼花又缭乱了，但是做为非专科医生，我们所需要了解的就在下面这张图所示的“ANA套餐”中进行初步的判断，因为风湿科的疾病往往是以临床表现为证据的猜想用ANA辅助判断，有时候多做检查反而对情况的判断并不带来收益。

所以看完下面的解释或许你会更有收获~

继续以这张图作为讲解对象……

套餐中各个小菜在不同疾病中的敏感性

dsDNA

靶点为双链DNA，也就是变成染色体之前的未变性DNA，对应均质型。对SLE诊断有高度特异性，目前公认为SLE的特异性抗体，并与疾病活动有关，可用于监测SLE病情变化和观察药物疗效

rRNP

可溶性核蛋白抗体，也就是抗rRNP抗体，靶点是核糖体（ribosomal）大亚基的P蛋白，是磷酸化之后的蛋白，因此主要分布细胞浆内，所以对应胞浆型为主，与SLE有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高。

nRNP/Sm

抗nRNP抗体/抗Sm抗体：Sm是因为这个抗体发现于一个叫smith的患者，靶点是参与RNA剪切的核糖体蛋白，这个蛋白主要含有较多的尿嘧啶U，一部分是Sm另一部分则为nRNP，所以换句话说，抗Sm阳性患者体内通常抗nRNP也是阳性的因为靶抗原之间的密切相关性。两者都对应斑点型为主，因为参与RNA剪切的核糖体都在核内分散分布嘛。抗Sm虽然对于SLE只有30%的敏感性，但是不会随着病情的缓解消失，有接近%的特异性，可以帮助前瞻性和回顾性诊断。抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度且不伴抗Sm阳性有利于MCTD（混合性结缔组织病）的诊断。

SSA/SSB

抗SSA/SSB：SSA和SSB名字都起源于Sjogren’sSyndrome，也就是干燥综合征。SSA对应两种蛋白质的抗原，一个在核内，一个在核外，所以就有斑点型和胞浆型两种的混合。但因为含量较少以及三级结构在细胞内的改变导致假阴性率较高，这也是ANA阴性的SLE产生的机制之一，SSA主要是和光过敏、皮疹、干燥症状相关。

与SSA广谱相反SSB对应斑点型，被认为是干燥综合征的特异性抗体。

抗SSA和抗SSB的共同特点是能够透过胎盘屏障，造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞。

Scl-70

抗Scl-70：是硬皮病Scleroderma的缩写，70代表靶点的分子质量，被认为SSc（系统性硬化）的标记抗体，提示不良预后

Jo-1

抗Jo-1：得益于john患者中检出，是多发性（皮）肌炎PM/DM的标志性抗体，临床上也有抗Jo-1综合征：肌炎、肺间质改变、对称多关节炎、雷诺现象、发热等临床表现，提示不良预后。

ACA

抗着丝点是CREST综合征的现在认为特异性最高的抗体，在PBC及干燥综合征患者中也可见到，对应ANA的着丝点型。

ANuA

抗核小体抗体：被认为是SLE的特异性抗体，可达98%~%，对应均质型，与狼疮肾炎更相关，也可提示狼疮活动度。

AHA

抗组蛋白抗体：对于药物性狼疮有提示作用，特别当其单独阳性时。

风湿免疫的疾病贵在排除，比诊断更难，是对所有内科知识的通透掌握上的思考，所以我还差得远啊~

当然ANA这个检查给我的提示意义有来自解剖，来自症状，来自疾病，我们或许更需要知道如果判断他是“有意义”的，因为诊断到时候我们还有资料，但心中没有整理思维的小乘佛法，连去西天取大乘佛法的资格都没有呀~

所以好好学习多难啊TAT，我这个猪精……

所以下次再见，再次诚意征稿。

参考文献