不同年龄性别创伤性颅脑损伤患者康复期临

蔡元铭李莉翻译马新华校对

摘要：

目标：虽然合并症影响了创伤性脑受损(TBI)的恢复过程和结果，但是性别和年龄差异对于合并症的影响程度依然未知。按照国际疾病分类对合并症进行分类，纳入加拿大安大略省的TBI住院康复患者，分析性别和年龄对3年期间康复结果的潜在影响。

结果：在老年人群(≥65岁)中，伴有一种或者更多合并症患者的比例要高于年轻人群或者中年人群(65岁)。在年轻人群或者中年人群中，多发伤、心理健康疾患以及神经系统紊乱是最为常见的合并症。在老年人群中，循环、内分泌、营养、新陈代谢以及免疫的紊乱则更为常见。结果表明，针对TBI患者康复阶段的复杂临床情况需要纳入性别、年龄的影响。

关键词：创伤性脑损伤，住院康复，性别，年龄，原发病，合并症，多发病

介绍：创伤性脑受损(TBI)，定义为“创伤所引起的大脑结构性损伤和（或）在外力作用下所引起的大脑功能的生理性失常”，是一项十分严重的公共健康问题。TBI治疗的最新举措突出了其临床管理的复杂性，并建议必须评估合并症。合并症指与原发疾病同时存在的任何疾病，它可能影响患者的临床进程从而影响治疗和结局。之前，美国和加拿大的人口学研究记录了TBI患者的合并症，并没有分析性别和年龄对TBI患者康复的影响。历来认为，TBI最常见于年轻男性。但是，最近的流行病趋势表明，老年女性与男性的患病率相同，主要原因是跌倒。在人的一生中，影响男性和女性的许多疾病，其发生频率和表现方式并不相同，了解合并症的多样性将更好地认识到TBI康复的影响因素。因此我们实验的目的是：（1）按性别描述年轻和年老患者的合并症发生率（根据疾病谱）；（2）评估合并症中可能的性别差异（3）对TBI中最常见的合并症的临床相关性进行循证讨论。

正文：

方法

研究对象：该研究是基于人群的回顾性队列研究，纳入年05月至年08月之间在加拿大安大略省住院康复的所有患者。收集国家康复报告系统（NRS）中所有急诊住院康复医院的数据。为了评估社会-人口变量，我们分析了母语（英语和其他）以及性别（男性和女性）。用FIMTM工具评估病人的生理和认知能力，总得分18-，运动得分从13到91，而认知得分从5到35，更低的得分表明“完全依赖”，更高的得分表明“完全不依赖”。住院时长指入院至出院的住院时间，作为一项能体现损伤程度以及合并症负担的替代指标。评估的合并症类别和子类别在附加文件1：附录S1中列出。

统计学方法：我们用均值和标准差或中位数和范围描述连续数据，用频率计数描述了分类数据。根据数据类型的不同，我们对二进制连续变量使用t检验，在分析男女两性并存类别之间的差异时使用卡方检验，在列联表中任何单元格的期望值低于5时使用费舍尔精确检验。对年轻人（65岁）和老年人（≥65岁）进行了单独的分析。为了解决多重比较谬误的可能性，我们使用了Bonferroni方法。双向p值0.05被认为具有统计学意义。所有分析均使用SAS9.1版本进行。

结果：

病人概况：表1示研究对象的人口学以及临床数据（n=）。在所有住院康复的TBI患者中有70.2%患者为男性。在老年患者中，57.3%为男性，42.7%为女性。男性和女性患者的平均LOS数值/中位LOS数值分别为49（SD50.8）/37天和45（SD40.8）/36天。在所有年龄类别中，男女的LOS差异均无统计学意义。在收治入院和出院时，相较于女性，男性拥有更高的总体功能性得分和运动得分。按年龄，性别差异进行分层后，入院（p0.）和出院（p=0.）的整体功能评分差异仍有统计学意义，入院（p0.）和出院（p=0.）的运动评分差异有统计学意义，但FIM效率（p=0.）的性别差异仅在年轻患者中可见。

合并症：图1示不同年龄、性别的合并症情况。在入院和出院时，相较于男性患者，女性患者患有至少一项合并症的比例会更高（p0.）。根据年龄分层后，只有入院和老年患者中有统计学差异。

在不考虑年龄的情况下，男性患者中最常见的合并症是多种伤害和外伤性疾病（40.6％），循环系统（34.5％），精神健康（31.8％）和神经系统（29.8％）。而在女性患者中，最常见的合并症都与循环系统（50.4％），多发性损伤和外伤（39.7％），神经系统（35.0％）和肌肉骨骼系统（32.8％）有关。

相较于男性，女性经历内分泌、营养、代谢和免疫系统（p0.），循环系统（p0.）和肌肉骨骼系统（p0.）紊乱状况的比例明显更高。

年龄分层的结果：在年轻的男女患者中，最常见的合并症包括多发性损伤和外伤（男性占45.9％；女性占47.8％）。心理健康（34.1％，男性；28.6％的女性）；和神经系统（男性29.0％；女性33.1％）。与男性相比，年轻的女性患者更常出现与症状、体征和病情不明确相关的合并症（例如，ICD-10的第18章，其中包括症状、体征、临床/研究程序的异常结果以及没有明确诊断的不适感（p0.）。

在老年患者中，男女中最常见的是循环系统合并症。在老年男性中，内分泌，营养，代谢和免疫系统合并症（37.6％）；神经系统（32.0％）;受伤和外伤（27.3％）很常见。老年女性患者的肌肉骨骼系统合并症频率更高（45.9％）；以及内分泌，营养，代谢和免疫系统（43.7％）。与老年男性相比，老年女性患有肌肉骨骼疾病的比例明显更高（p0.）。

讨论：

以前的大多数关于TBI合并症的研究都采用了预先定义的清单或ICD分类标准，使得在确定了整个护理和年龄范围内TBI患者人群中合并症发生率升高。我们研究的方法论创新在于，基于人口来源数据对TBI中每种合并症按年龄、性别进行了比较。尽管我们的实验与先前的实验结果保持总体上的一致（心血管疾病，精神/行为异常，骨骼肌肉疾病，药物滥用疾病等高发），但我们依然产生了一项实质性的结果从而丰富了并发症的概述，其中包括某些TBI患者康复过程中发生合并症的相关细节，在不同年龄段合并症的性别差异以及TBI的年龄相关性合并症的特异性。通过针对年龄和性别的合并症研究，我们突出显示了与TBI康复过程中紧密相关的合并症。并且可以通过年龄和性别解释目前已知的一些结果。

无论在任何年龄阶段，相较于男性患者，在女性患者中骨骼肌肉系统合并症更常见。这并不意外：骨关节炎是该类别中最常见的疾病之一，在女性中更为普遍。一项较早的研究报告显示：居住在社区中的老年人中有37％患有关节炎，应该考虑这种合并症和TBI的因果关系，尤其是摔倒受伤的老年妇女。

我们观察到的频发神经系统疾病与先前的研究一致。Chen和同事报告TBI患者卒中风险增加，受伤后3个月风险增加10倍。因为，卒中是一种高致残率病理状态，这种关系强调了对于卒中患者紧密看护的显著需求。同样，在Macciocchi及其同事进行的一项基于人群的研究中，60％的脊髓损伤型患者同时发生TBI。与没有TBI或轻度TBI的患者相比，患有严重TBI的截瘫患者的FIMTM运动评分更低，康复时LOS数值更长。重度TBI患者中约34％发生了周围神经的额外损伤。由于神经病的症状与中枢神经系统疾病的症状相似，因此诊断和干预应与护理同时进行。

正如同先前的报道所述，心理健康紊乱十分常见。在患有轻微或者中重度TBI的病人中，其流行发病率分别为34%和49%，因为在创伤性脑受损发生1年之后任何心理学异常都会被记录。情感障碍与不良的功能预后相关。当患者伴有中度或者重度脑损伤时，发生心理异常的风险会增加。而发生脑损伤时的年龄对于发生心理异常的风险没有影响。Arciniegas及其同事报告显示，与女性相比，男性患者在TBI后发展为精神病的风险更大。精神疾病是TBI诊断的潜在混杂因素，因此与康复有关。

脑受损后的循环系统紊乱，尤其是神经源性血管异常与并发症发生率和死亡率不断增加有关。据报道，TBI可以通过影响大脑血流量从而引起生化改变，后者常与更糟糕的神经学结果相关。有研究报道，即使是轻度TBI也与冠状动脉粥样硬化的存在和严重程度有关，并且可以预测心血管死亡率，而与年龄，性别和其他危险因素无关。因此对于住院康复期的TBI患者而言，全面的风险分层和循环系统紊乱的管理是必需的。

相较于年轻患者，老年患者的新陈代谢紊乱更为常见。一项针对中至重度TBI患者的研究，患有糖尿病的患者比没有糖尿病的患者住院时间更长，死亡率更高。临床性营养不良，是值得注意的一种合并症，与严重的TBI损伤后6个月后的结局相关，与格拉斯哥昏迷量表评分无关。大约三分之二的TBI患者中普遍存在神经内分泌功能障碍。TBI已经被证明会导致一系列复杂的病理生理和神经化学事件，它会使患者面临恢复困难，因此值得