每日课堂阶梯式亚低温治疗单纯弥漫性轴

作者：费信果王建花周唯董志霞陈革

使用单位：医院神经外科

本文节选自《中国实用护理杂志》年4月21日第29卷第12期

前言：单纯性的弥漫性轴突损伤为不伴有其他类型的脑白质中轴突的广泛损害，其在常见部位的出血灶直径一般2cm，无明显颅内占位效应，颅内压增高不显著，一般不需要手术而采取保守治疗，亚低温治疗颅脑创伤一直被国内外学者所推荐，它采用用户可编程电脑控温技术，具有降温快速、患者体感较平稳等优点，用于各类难治性中枢性发热、重型脑挫伤、脑肿胀、脑干伤及其余各种疾病所致高热的治疗中，也可以辅助肿瘤患者减少化疗、放疗期间的副作用。且阶梯式实施亚低温治疗的理念，可取得更好的治疗效果。本文将阶梯式亚低温治疗的护理经验和体会进行总结，现报道如下。

一、临床资料

1．一般资料。

选择我科收治的单纯性DAI患者18例，男13例，女5例，年龄17～52岁。致伤原因：交通事故伤11例，坠落致伤4例，摔倒致伤2例，铸件撞击伤1例，接受阶梯式亚低温治疗。

入选标准：

(1)伤后持续昏迷，无明显脑干受损的交叉性瘫痪或大脑半球受损的定位体征，伤后3h内就诊。

(2)入院后24hGCS评分5-8分，伤后3~4d内蛛网膜下隙穿刺测颅内压≤mmH2O(1mmH2O=0．kPa)。

(3)CT、MRI影像：①大脑半球内单发或多发小出血灶(直径2cm)；②脑室内出血；③胼胝体出血；④第三脑室周围小出血灶(直径2cm)；⑤脑干背侧出血灶；⑥虽缺乏前述部位出血征象，但MRI显示有局灶性异常信号；⑦无颅内其他类型脑损伤(如具有占位的颅内血肿，广泛脑挫裂伤，脑肿胀，原发性及继发性下丘脑损伤，开放性颅脑损伤等)。

(4)无伤后吸人性肺炎及合并其他部位损伤。(1)、(2)、(3)中的⑦、(4)为必备条件，还须具备(3)中的①、②、③、④、⑤、⑥中任意一条或一条以上。

2．方法。

应用水循环式全身降温毯降温，留置导尿(带温敏传感器)，持续监测膀胱温度，将温度在入院6—12h内降至32．0～33．9℃，持续3d，4—7d控制在34．0～35．9℃，8～14d控制在36．0—36．9℃。在亚低温治疗前行气管切开术，早期的肌纤颤明显，持续滴注冬眠肌松合剂(0．9％NaClml；异丙嗪mg；氯丙嗪mg；卡肌宁mg)，呼吸机辅助呼吸，待适应寒冷后停用肌松剂和呼吸机(酌情使用冬眠合剂或镇静、镇痛剂)，保持肢体肌张力不高和呼吸平稳，室温20—25℃。心电监护仪全程监护生命体征。

3．结果。

18例患者的颅内压、血脑脊液乳酸浓度减轻，额角扩大，功能障碍评分(DRS)明显降低，不增加亚低温并发症发生率，取得了理想的治疗效果。

二、护理

1．基本条件及设施准备。

具备隔热保暖功能的单人房间，配备功率大、性能佳的空调，房间温度、湿度易于调控，消毒措施设备齐全。水循环式全身降温毯降温，用带温敏传感器的导尿管留置导尿并持续监测膀胱腔内温度，多功能模块心电监护仪，智能呼吸机，熟悉各仪器设备性能和操作流程，确保各仪器设备处于良好状态，备好各种抢救物品、药品。阶梯式亚低温治疗期间专人守候护理。

2．护理方案。

（1）记录表格。除常规的重症监护记录表格外，针对本研究的要求制定完善的相关记录表格，动态记录患者意识反应、瞳孔变化、对光反射、血压、心律，率、呼吸、脉搏、SpO2、呼吸机参数、四肢及胸大肌胸小肌肌张力、腹壁肌张力、治疗评价指标值、脑脊液及血液生化指标值、深部痰液及中段尿液细菌培养结果、合并症并发症、治疗间温度和湿度等。

(2)阶梯式亚低温实施之前的伤情评估。对符合纳入标准的患者在气管切开、实施阶梯式亚低温之前的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、脑CT影像进行评估。

(3)阶梯式亚低温治疗期间的护理。

铺理好降温毯，设置降温仪参数，连接各监护仪电极、传感器接口，气管切开后待生命征相对平稳时，开启降温仪，通过降温仪降温参数调节配合治疗室空调调节，力争在伤后6～12h内将体温降至32．0—33．9℃，出现寒战、四肢胸肌肌张力增高时，静脉持续滴注冬眠肌松合剂，待四肢肌张力松弛、自主呼吸消失之前气管导管接上呼吸机，SIMV模式呼吸机辅助呼吸。第4—7天，增加降温仪温度参数值，必要时调整空调温度设置，将膀胱温度控制在34．0～35．9℃。在第8～14天同法将膀胱温度控制在36。0～36．9℃。患者冷适应后可减少冬眠肌松合剂的量或停用，停用冬眠肌松合剂后，自主呼吸节律平稳时，即可脱离呼吸机。酌情肌肉注射镇静剂、止痛剂。治疗14d后停用降温毯，自然复温。

(4)复温后昏迷患者的护理。自然复温后意识状态无恶化，瞳孔对光反射灵敏，呼吸、脉搏、血压平稳，体温在36．0～37．5℃，观察1周后出单人治疗房间。加强基础护理，定时翻身叩背，定时吸痰，定时鼻胃管管饲，保障肠内营养供给。加强泌尿道、会阴护理，防止肺部、泌尿道感染、压疮等合并症。

(5)昏迷结束后患者的护理。准确记录患者昏迷结束时间，气道痰液少、咳嗽反射良好，可拔除气管导管，有张口、咀嚼吞咽反应，可拔除胃管，鼓励经口咀嚼吞咽进食，加强语词、认知功能的康复训练及心理护理，鼓励下床活动。

三、讨论

虽然亚低温治疗重型颅脑损伤已普遍运用于临床，但对其治疗效果仍有争议。我们认为，属于重型颅脑损伤范畴患者的伤型、伤情不同，其预后迥异。

1．护理方案与治疗方案相辅相成。

由于阶梯式亚低温治疗方案实施的过程本质上就是护理的过程，故在治疗方案的拟定和治疗过程中，护理组成员与医生密切配合，反复沟通，制定一整套缜密而又切实可行的护理方案。根据阶梯式亚低温治疗阶段和患者病情状态将护理方案中14d的亚低温治疗期和3个月的观测期分为3个阶段：一是在专用病房实施阶梯式亚低温治疗的护理；二是阶梯式亚低温治疗终止复温后至患者昏迷结束这一阶段的护理；三是昏迷结束后患者的护理。针对各阶段患者接受治疗和病情情况侧重进行护理，如阶梯式亚低温治疗期间重点是呼吸道和防止压疮及相关的合并症、并发症的护理，体温调控和生命体征的监护；针对DAI神经认知功能损伤严重，对于昏迷结束的患者加强语词、认知功能的康复训练及心理护理等。

2．温度调控及体温监测。

阶梯式亚低温除了在开始实施亚低温时要求在尽量短的时间内将体温降至标准亚低温32．0～33．9℃外，与常规亚低温不同的是阶梯式的调控体温，并在治疗结束后尽可能维持患者体温在正常范围，防止高体温出现。因此，阶梯式亚低温的核心技术就是温度调控和体温的实时监测。运用性能良好的水循环式全身降温毯完全能满足降温的要求，再配合病房空调调节室温，较灵活地调控体温。有时在患者冷适应后，仅通过空词调节室温即可达到目标温度的调控。我们选择了将膀胱腔内温度作为体温指标监测，而将直肠温度仅作为反馈信号控制冰毯机工作，可消除直肠温度与机体中心体温和脑温的较大差异。寒战是机体对环境温度降低的必然反应，尤其在开始降温时寒战反应很强烈，如不及时有效消除机体寒战反应，导致寒冷刺激机体耗能增加，亚低温治疗不但无效还会成为二次损伤因素。本组病例在呼吸机辅助呼吸的条件下采用静脉持续滴注冬眠肌松合剂，及时、有效地消除寒战、肌肉震颤。在治疗中体会到，仅使四肢肌张力降低，体表皮肤松弛和肌肉震颤消失还不够，还要达到躯干肌肉组织的松弛。

3．呼吸道的护理。

呼吸道的护理是阶梯式亚低温治疗过程中护理的重点，也是护理最为繁琐的一个环节。阶梯式亚低温治疗时程长达2周，且低温(降低机体免疫力)、气管切开术、呼吸机和冬眠肌松合剂的使用等，均是呼吸道、肺部感染的危险因素。故我们在做好常规的定时吸痰、翻身等护理的基础上，还采取了以下方法和手段。

(1)选用气囊头端带吸痰管的气管导管。气管切开后使用呼吸机辅助呼吸需置入带球囊气管导管，但长时间使用会在球囊头端的气道咽喉部集聚大量的分泌物，细菌繁殖，恶臭，导致下呼吸道、肺部感染。在气管切开时我们选用气囊头端带吸痰管的气管导管置放在气管内，妥当固定，定时经吸痰管吸除气囊头端气道、咽喉部分泌物，生理盐水冲洗，并根据分泌物细菌培养和药敏结果在冲洗液中加入适量抗生素，有效地减少了下呼吸道、肺部感染的发生率。

(2)在停用呼吸机辅助呼吸后使用呼吸过滤器。气管切开后为减少吸入空气中的粉尘、细菌，减轻干燥冷空气对下呼吸道的刺激，在停止呼吸机辅助呼吸时使用呼吸过滤器，有效地减少了治疗过程中肺部感染的发生率。

(3)机械辅助排痰。机械辅助排痰振动频率和振动强度易调控，排痰安全有效，节省了人工叩背耗费的人力。

(4)在气道湿化护理的基础上，监测病房湿度，保持病房温度与湿度恒定。

(5)吸痰时注意痰的色、量、黏稠度。如痰量增多，变浓稠，及时深部吸痰送检细菌培养及细菌药敏试验，根据药敏试验结果及时调整抗生素的使用。

4．冻伤及压疮的预防。

压疮是长期昏迷患者常见的并发症，在亚低温治疗过程中，腰骶部、髂嵴等压疮易发部位无论是在仰卧位还是在侧卧位均与降温毯接触并受压，易发生压疮，有时在做翻身护理时，手指着力在这些部位也可能会撕裂表皮，而皮肤软组织一旦破裂，也很难愈合。在护理中除了使用气垫床，保持床单的平整、干燥、整洁等基础护理外，我们在阶梯式亚低温治疗开始，就在腰骶部、髂嵴等易发生压疮的部位贴上渗液吸收贴，可达到良好的预防效果。

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