旗山医话李灿东老师临证案例精选第7

　　“国医博士团队” 　　“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。旗山医话(71)痹症案董某女62岁初诊：年7月24日主诉：反复周身关节疼痛5年余，加剧3月余。

现病史：

关节疼痛，上肢尤甚，游走晨僵，伴灼热感，手足麻木，腰骶酸痛，不耐久坐，下肢沉重，踝以下冷，右足跟痛。汗多神疲，口干不苦，纳可寐安，二便尚调。鼻根色青，颊红唇紫，面浮，舌尖灼热。舌偏红苔黄腻，脉细右稍沉。

检查示：

（.12.17）类风湿因子↑；（.07.21）自身免疫性抗体：抗环状胍氨酸多肽抗体：45.8↑；抗SSA抗体：阳性；ANA：核颗粒型。

处方：四妙丸加减

黄柏10g、苍术10g、薏米30g、桑枝15g、怀牛膝10g、熟附子8g（先煎）、补骨脂10g、赤芍10g、甘草5g、生芪20g，×6剂，水煎服，日一剂。

二诊：年8月1日

药后觉舒，诸症减轻，关节时疼，阵发冷汗，伴有头痛，双足冰冷，神疲乏力，胃脘时闷，口干不苦，纳寐尚可，二便尚调，舌尖灼热，口舌时生疮，舌淡红暗苔黄腻，脉细左稍滑。

处方：

黄柏10g、苍术10g、薏米30g、忍冬藤15g、桂枝10g、生芍10g、熟附子10g（先煎）、生芪20g、桑枝15g、乳香6g、没药6g、甘草3g，×6剂，水煎服，日一剂。

三诊：年8月9日

药后症减，畏寒改善，舌中灼热，口舌生疮，口干口臭，二便尚可，舌淡红苔厚稍腻，脉细左稍弦。

处方：

黄柏10g、苍术10g、薏米30g、忍冬藤15g、桂枝10g、生芍10g、黄连5g、肉桂2g（冲服）、桑枝15g、乳香6g、没药6g、甘草3g，×20剂，水煎服，日一剂。

体会：

风湿病属中医痹症范畴，《血证论》云：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。”该患者诊为“痹证”。《素问?痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”并指出“留连筋骨者痛久”，病因为风、寒、湿，除此之外还有因热、痰、瘀所致。患者感受风寒湿热导致四肢关节疼痛，经脉闭阻累及筋骨、肌肉、关节，不通则痛。痹证日久，耗伤正气，累及脏腑，出现足跟痛，踝以下冷，脉细沉的虚证症状，同时又有身体灼热、舌红苔黄腻等湿热实证症状，是久病虚实夹杂之证。根据患者周身关节疼痛、下肢沉重感并有灼热感及舌象可以诊断为湿热痹阻，足跟痛，踝以下冷，脉细沉可以诊断为肾阳不足，治以四妙丸加减清热利湿，同时兼顾患者虚证加附子、黄芪、补骨脂等补肾阳、益精气、强筋骨，以助扶正祛邪，又根据患者唇紫，久痹经脉不通，逐加桑枝疗上肢病症，舒筋通络，赤芍予活血化瘀。

二诊时，药已中的，症状明显减轻，效不更方，但是患者痹症日久，筋脉瘀阻还需要慢慢调理，逐渐加大活血通络力度，以竟全功，予原方加忍冬藤、乳香、没药等活血化瘀，通络止痛。汗为心之液，阳加于阴谓之汗，患者阵发冷汗，为心肾阳虚及卫气不固，故在附子、黄芪基础上加桂枝、芍药来调和营卫，固表止汗。

三诊时，经过两次调理后，患者症状大为改善，效不更方，继续予四妙丸加减巩固疗效；患者口舌生疮，口干口臭，又有畏寒，有上热下寒之象，予去附子、黄芪等温热之药，加交泰丸以引火下行、交通心肾。

启发

本病例体现了李灿东教授的“五辨”思维：一、辨人：62岁，女性，长期定居欧洲，面容稍年轻，胖瘦适中，行走就医，步态尚好，患者禀赋尚可；患者年纪稍大，患病5年余，所以用药时需考虑适当扶正气；二、辨症：周身关节疼痛，双下肢沉重，时有灼热，口时干不苦，舌偏红苔腻，湿热症状明显；且患者久病，踝以下冷，出汗后乏力，脉细右沉，已有正气不足，肝肾亏虚的虚象；三、辨证：风湿热痹，肾阳不足；四、辨病：痹病；五、辨机：风、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛，是痹证的主要病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木。外邪侵袭机体，可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。病初以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。痹症日久，正气耗伤，呈现不同程度的气血亏虚或肝肾不足症候。此案证属湿热痹阻，兼有肾阳不足之本虚标实证，治以辨证结合辨病治疗。以清热利湿，化瘀通络，兼以补气温阳治之，处方用四妙丸化裁。（辛基梁整理）

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