监测有道脑出血术后神经重症处理颅脑创

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今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第期，医院钟书教授带来的：脑出血术后神经重症处理，欢迎观看、阅读。

病情介绍

患者，女，64岁。突发失语、右侧肢体偏瘫1小时余入院。NS：嗜睡，精神差，反应迟钝，GCS评分E4V2M5=11分，言语含糊不清，右上肢肌力粗测约2级，右下肢肌力粗测约级，右侧肢体感觉粗测下降，右侧巴氏征阳性。BP：/mmHg。既往：有多年高血压病史，未遵医嘱控制血压；年曾有脑出血病史，具体诊治不详。

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ICP

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再出血？

脑水肿？

脑积水？

腰大池过度引流？（非高颅压脑疝）

肺炎？

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气颅、轻度脑积水，加强脱水，必要时用激素

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脑干梗塞？

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分析

腰大池引流白天50ml，降低引流管高度，在半个小时左右突然多ml，颜色由淡红转为鲜红色，继而意识障碍加重有昏睡转为浅昏迷，收缩压升高到mmHg。

非高颅压脑疝！

加强脱水！

患者1小时后清醒。

-11-28CT，神志嗜睡，遵嘱动作-12-1CT-11-28CT

渗透性脱髓鞘综合征？

渗透性脱髓鞘综合征（osmoticdemyelinationsyndrome，ODS）

是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病，主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。

分为脑桥中央髓鞘溶解症(centralpontinemyelinolysis,CPM)，脑桥外髓鞘溶解症(extrapontinemyelinolysis,EPM)。

CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如假性延髓麻痹，偶有闭锁综合征、缄默症。EPM主要表现为运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等，仅出现小脑体征者罕见。

影像学特征

CT表现为脑桥中央或脑桥外病灶处的低密度影。

MRI能更好地反映病灶的数量和程度。早期可无异常，出现症状后1周DWI上可发现高信号。急性期表现为对称的T1WI低信号，亚急性期可能是由于内皮细胞受损所致的微出血而显示T2WI高信号。FLAIR显示病灶高信号更清楚，能更好地显示临近脑脊液的病灶，比如大脑皮质，应作为常规检查。也有一些报道发现皮质层及皮质下T1高信号，有的钆增强被强化，有的不被强化。脑MRI对本病具有十分重要的诊断意义，大约在发病2～周时异常信号最为明显，所以结合病史及临床表现如果考虑ODS的诊断，在MRI检查正常的情况下，在出现症状后10～14天复查MRI是十分重要和必要的。

治疗

目前推荐的理想的纠正低钠的速度是不超过8mmol/L/d或0.5mmol/L/h，最初的补钠速度为1～2mmol/L/h，低钠脑病患者建议用高渗盐，但有潜在的危险，至少每2h监测一次血钠，48h不应该超过20mmol/L。

目前尚缺乏有效治疗ODS的方法，已报道有甲状腺释放激素（TRH）、类固醇激素、血浆置换、免疫球蛋白及高压氧疗法等。

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患者生命征平稳，精神可，一般情况好。

神经系统检查：神清清醒，有遵嘱动作，反应稍迟钝，左侧瞳孔2.5mm，右侧瞳孔mmm，对光反射均稍迟钝，右上肢肌力粗测约2级，右下肢肌力粗测约级，肌张力正常，左侧肢体肌力及肌张力粗测正常，右侧巴氏征阳性，余神经系统查体不能配合。

转院康复治疗。

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun

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