神经科临床病例讨论双侧丘脑和脑干病变

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病例资料

病例病史住院号：×××，男，76岁。因“头晕20d，加重伴双眼睑下垂10d。”入院。患者无明显诱因出现头晕，主要表现为昏沉感，无视物旋转和自身旋转感、无恶心呕吐、无肢体乏力等症状。于外院就诊行头颅MRI检查示中脑，双侧丘脑及胼胝体压部肿胀，予抗血小板聚集等治疗后头晕症状无改善，10d前逐渐出现嗜睡、视物重影、肢体乏力症状。病程中，患者无发热，大小便正常，体重无明显下降。

既往史既往有高血压病病史30年余，未规律服药和监测血压。否认家族遗传病及免疫缺陷病史。

体格检查体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压/72mmHg（1mmHg=0.kPa）。嗜睡，易唤醒，言语流利，情感正常，定时定向障碍，计算力和记忆力减退。双侧眼睑下垂，双侧眼球固定，瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，直接及间接对光反射迟钝，眼球各向活动障碍。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌肉容积正常，肌力4级，肌张力无明显增减，四肢腱反射（+）。双侧Babinski征（±），Oppenheim征（-）、Gordon征（-）、Chaddock征（-）、Ho?mann（-）。四肢浅感觉无明显异常，深感觉和共济运动查体不配合。颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-）。

实验室检查血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能均无异常。红细胞沉降率60mm/h（参考值：0-43mm/h），超敏C-反应蛋白7.45mg/L（参考值：0-3mg/L），D-二聚体3.91μg/mL（参考值：0-0.5μg/mL）。甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体57.U/mL（参考值：0-34U/mL）、甲状腺素3.2μg/dL（参考值：5.1-14.1μg/dL）、游离T31.69pmol/L（参考值：3.1-6.8pmol/L）、游离T49.42pmol/L（参考值：12-22pmol/L）。肿瘤指标：CYFRA.29ng/mL（参考值：0-2.08ng/mL）、糖类抗原CA.40U/mL（参考值：0-35U/mL）、肿瘤特异生长因子72.90U/mL（阳性71U/mL）。腰椎穿刺脑脊液检查：压力mmH2O（1mmH2O=0.mmH2O）；脑脊液：无色透明，白细胞54*10^6/L（参考值：0-8*10^6/L），单核细胞百分比0.54，蛋白1.g/L（参考值：0.15-0.45g/L），氯化物.4mmol/L（参考值：-mmol/L），糖2.74mmol/L（参考值：2.5-4.5mmol/L）。

影像学检查①头颅磁共振成像（MRI）：左侧侧脑室后角旁、胼胝体压部右侧缘，两侧丘脑、脑干背侧多发异常信号影，增强后明显强化（图1）。②头颅CT+CTA+CTV：CT平扫示左侧侧脑室后角旁、胼胝体压部右侧缘，两侧丘脑、脑干背侧多发高密度影；CTA示左颈总动脉颈段、左颈外动脉起始处混合斑块，管腔中度狭窄；CTV未见明显异常。③胸腹盆腔CT平扫：慢支、肺气肿，两肺散在炎症，左肺下叶小结节，双侧胸腔积液；全腹部平扫未见明显异常。甲状腺超声：未见明显异常。

病史小结患者为76岁男性，头晕起病，症状进行性加重，逐渐出现意识障碍、视物重影、肢体乏力症状。脑脊液检查示白细胞和蛋白升高。头颅MRI可见病灶主要位于双侧丘脑和脑干，双侧丘脑和脑干病变常见病因（表1）。

炎症性疾病

Bickersta?脑干脑炎：急性或亚急性起病，以眼肌麻痹、共济失调、意识障碍为主要特点约半数患者可出现迟缓性四肢瘫痪。脑脊液检查示细胞数增多，68%-83%的患者血清中可检测到GQ1b抗体。脑桥为最常见受累部位，其次为延髓、中脑和丘脑。MRI表现为长T1、长T2信号，FLAIR序列呈高信号。本病例暂不能排除炎症性疾病。

脑卒中

1.双侧丘脑出血：双侧丘脑出血较为罕见，常见病因为高血压、脑血管淀粉样变和动脉瘤等。临床表现复杂多样，缺少特异性，丘脑出血可累及周边的内囊、中脑、丘脑下部等中线结构，引起相应的临床症状。头颅CT检查可明确诊断，本病例头颅CT排除出血，不考虑本病。

2.双侧丘脑梗死：包括动脉梗死和静脉梗死。引起双侧丘脑、脑干急性动脉闭塞原因多为基底动脉尖梗死，多急性起病，可出现意识障碍、眼球活动障碍、四肢瘫痪等表现。头颅MRI示双侧脑干、丘脑、枕叶、颞叶等部位梗死灶，MRA或CTA可明确血管闭塞。Percheron动脉梗死也可引起双侧丘脑梗死，为后循坏血管解剖异常所致。本病例影像学表现与动脉梗死不相符，暂不考虑本病。颅内静脉血栓形成多表现为头痛、恶心、呕吐、局灶性神经功能缺损症状、抽搐、意识障碍等。头颅CT可见束带征、高密度三角征等直接征象，或脑水肿、脑白质肿胀、脑实质出血等间接征象。MRI可见受累静脉或静脉窦引流区域异常信号，MRV或CTV可显示受累区域充盈缺损，DSA为诊断金标准。本病例颅内病灶部位与深静脉引流区域不完全相符，且CTV和MRV未见明显异常，暂不考虑本病。

肿瘤

1.双侧丘脑胶质瘤：双侧丘脑胶质瘤是罕见的颅内肿瘤，儿童和成人中均可发病。临床表现缺乏特异性，儿童主要表现为颅高压症状和运动障碍，成人多表现为认知功能障碍。MRI可见双侧丘脑对称性增大，表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强后不强化，弥散不受限。该患者MRI表现为T1低信号、T2高信号、弥散受限、增强后明显强化，影像学结果不符合，暂不考虑丘脑胶质瘤。

2.原发性中枢神经系统淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL）：临床表现缺乏特异性，可表现为局灶性神经功能缺损症状、颅高压症状、神经精神症状等。头颅MRI可见颅内单发或多发病灶，T1WI呈低或等信号，T2WI呈高或等信号，增强后通常强化明显，病理学检查可确诊。

诊断本病例转诊至神经外科行立体定向脑活检。左枕部脑组织活检病理检查示：免疫组化CK（-），LCA（+），TDT（-），CD20（+），CD79A（+），CD23（-），CD5（-），BCL-2（+），BCL-6（+），MUM（+），CD2（-），CD3（-），CD43（-），Ki-67（90%），CD10（-），C-myc（10%）。支持恶性B细胞性淋巴瘤，倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤（非活化亚型），见图2。诊断为PCNSL。

讨论

PCNSL是原发于中枢神经系统的淋巴结外非霍奇金淋巴瘤。临床较少见，多累及脑、眼、脑膜或脊髓，约占所有淋巴瘤的1%，占所有淋巴结外淋巴瘤的4%-6%，占所有中枢神经系统肿瘤3%。PCNSL年发病率约为0.47/10万，多发生于免疫缺陷患者中，好发年龄为30-40岁，也可发生于免疫功能正常人群中，好发年龄为50-70岁。研究显示，在过去的30年，免疫功能正常人群的PCNSL发病率呈不断上升趋势。PCNSL男性多见，男女比例约为1.2∶1-7∶1。

PCNSL的临床表现缺乏特异性，常表现为进展相对快速与肿瘤部位相关的局灶性神经症状，肿瘤生长部位不同，可引起不同的临床症状。病变位于大脑半球可引起肢体偏瘫、麻木和语言障碍等症状；位于小脑时可伴有共济失调；脊髓受累时可表现为运动、感觉和自主神经功能障碍；眼部受累时部分患者可有视物模糊、飞蚊症、眼睛疼痛和畏光等症状，通常双眼受累。Bataille等报道的例PCNSL患者中，约70%表现有局灶性神经功能缺损症状，43%有神经精神症状，33%有颅内压增高表现（头痛、呕吐或视力模糊），14%有癫痫发作，4%可因玻璃体受累而出现视觉症状。付丽等报道了31例PCNSL患者，其中以头痛、头晕为首发症状21例，肢体麻木无力9例，癫痫发作1例；临床体征以局灶性神经功能缺损最常见，肢体无力9例，偏瘫3例，视力减退2例，言语障碍、共济障碍和吞咽困难各1例。

PCNSL在免疫功能正常人群中多为单发病灶，20%-40%表现为多发病灶，在免疫功能缺陷患者中约50%表现为多发病灶。PCNSL可发生在中枢神经系统的任何部位，70%-80%的病灶位于幕上，幕上多于幕下。PCNSL可累及大脑皮质和深部结构，包括基底节、胼胝体和侧脑室旁区域。额叶是PCNSL好发部位，20%-43%肿瘤侵犯额叶，13%-20%基底节受累，9%-13%脑干、小脑或两者同时受累，仅有1%-2%脊髓受累。脊髓淋巴瘤是PCNSL中最罕见的一种，病灶常位于脊髓上胸段或下颈段，且症状与脊髓平面相关，预后极差。景治涛等报道的35例PCNSL患者中，大部分为单发病灶，2例为多发病灶。85.7%病灶位于幕上，额叶最多。病灶分布：额叶有14例（40.0%），顶叶6例（17.1%），颞叶5例（14.3%），胼胝体2例（5.7%）、桥小脑角2例（5.7%）和第四脑室2例（5.7%），枕叶1例（2.8%）和岛叶1例（2.8%）。

影像学检查对PCNSL的诊断具有重要价值。头颅CT平扫多表现为高或等密度灶，少数为低密度灶，病灶边界清楚，周围伴有不同程度的水肿，增强后病灶强化，坏死、出血和钙化较少见。CT灌注成像（CTP）多表现为低灌注。Schramm等研究表明CTP是鉴别PCNSL和高级别胶质瘤的可靠手段，与高级别胶质瘤相比，PCNSL的脑血流量显著下降。头颅MRI是病理学检查前的主要检查手段，可提高早期诊断的准确率。MRI多表现为T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈稍高或等信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高、稍高或等信号，ADC呈低信号，增强后明显强化，在不同人群中强化方式不同。在免疫功能正常患者中，表现为均匀一致的强化，比较典型的形状有“握拳征”“缺口征”“尖角征”，而环形强化少见；在免疫缺陷患者中，强化方式多样，其中以环形强化最为多见。磁共振波谱（MRS）主要表现为胆碱（Cho）峰升高，N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰降低，出现高耸的脂质（Lip）峰是PCNSL特征性表现。正电子发射计算机断层显像（positronemission