难治性脑转移瘤如何选择大分割放疗和化疗方

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实体肿瘤脑转移是一种严重的神经系统并发症，是癌症患者死亡的重要原因。脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，新诊断的脑转移瘤的发病率是新诊断的原发性恶性脑肿瘤的发病率3-10倍。美国每年脑转移发病率是7-14/10万。

由于脑转移瘤的诊断和治疗手段不断增加并且愈加复杂多样化，使得脑转移瘤患者的规范化治疗成为一个需要迫切解决的问题。

中医院放疗科肖建平教授团队在国内率先开展难治性脑转移瘤大分割放疗同步替莫唑胺化疗单中心的II期和多中心III期临床试验。这种方法不仅能提高病人疗效和生存质量，还能减轻患者的经济负担。

下面是记者与肖建平教授的问与答，分享给大家。

1、脑转移瘤发病率很高，难治性脑转移瘤也不少见，遇到这种情况医生如何处理？

难治性脑转移瘤可分三种：脑膜转移瘤、多发转移瘤和大体积脑转移瘤，特别是大体积脑转移瘤，神经外科手术切除病灶姑息减症有一定意义，但术后局部复发率较高，仍需要术后辅助放化疗。

目前，化疗没有特别好的药物可以穿透血脑屏障，即使现在有一些分子靶向药能够穿过血脑屏障，其作用相对有限，尤其对一些颅外的实体肿瘤转移到中枢的病人，如果不及时治疗，效果更差。

我们从年开始做立体定向放射治疗—X刀治疗。当时需要患者承担的治疗费用很高，能够治疗的患者人数有限，且病灶数多了大家也都放弃治疗了。随着放疗硬件、技术发展和进步，我们放疗科可以用更多的新设备、新技术来解决难治性脑转移瘤的问题，使更多的脑转移瘤病人能够早发现、早治疗，其效果较好。

自年以来，我院开展放疗联合替莫唑胺治疗难治性脑转移瘤的前瞻性研究，该研究相比于传统治疗方式，疗效逐步提高。

2、大体积脑转移瘤手术或放化疗有严格的指征吗，什么样的病人最好做放疗，什么样的病人可以选择做手术？

对于原发性疾病，在病理诊断不清楚，病灶相对比较小情况下，病人可以选择颅内较大转移灶的手术或取活检，明确病理后再进行进一步治疗。

对于一部分脑膜转移瘤患者，其生存期很短，短至两、三个月甚至一个月存活期，我们放疗科和综合科等多学科合作进行课题研究，完成了一组87例脑膜转移瘤患者（目前样本量已扩大到多例）的前瞻性研究，结果证实放疗联合其他全身治疗手段可改善预后，并未明显增加毒性。初步结果已被年美国ASTRO年会收录。

3、大分割放疗如何使用？

常规照射为2Gy/次，共20-30次。一般大于2.5Gy都叫大分割。

除了脑干上的微小病灶，我采用单次2.5Gy模式外，其他的大体积肿瘤剂量基本都是3.5-4Gy/次，共放疗13-15次，总剂量达52-52.5Gy。这种大分割模式加替莫唑胺同步化疗，加速肿瘤退缩，病人症状缓解也快；此外，肿瘤体积退缩了，修改靶区再缩野做二程计划，这样高剂量就准确的落在肿瘤上，若不缩野，正常脑组织就会进入靶区和照射区，脑组织损伤比较大，脑损伤发生后没有药物可以使其逆转，因此对大体积脑转移瘤，二程缩野计划很重要。

在缺乏国际上参照研究的背景下，我们在年立项“大分割放疗联合替莫唑胺治疗难治性脑转移瘤”研究，医院伦理通过后就一直在做，目前已成为大体积脑转移瘤的规范化治疗模式。并于年通过中医院伦理，医院参与的Ⅲ期多中心临床研究即将开展。

4、脑转移瘤的靶区勾画和胶质瘤靶区有什么区别吗？

有区别，脑转移靶区勾画与胶质瘤不一样，我们的靶区勾画是把定位CT（横断位2毫米一层）与同期脑核磁定位（也是横断位2毫米一层）融合，勾画GTV，在二维方向外放2毫米，头脚层面各复制一层形成PTV。

具体来说，在融合较好的情况下：GTV边界以核磁为准；在增强CT边界清晰，MRI融合欠佳情况下，GTV边界应以CT为准；极端情况：CT-MRI融合佳，间隔时间长；两者边界不符，以时间靠后者为准。计划是做在CT定位片上的。

5、和替莫唑胺的配合上，脑转移瘤和胶质瘤有什么区别吗？

都是口服用药，对肿瘤增敏。但是，脑胶质瘤用替莫唑胺约40多天，6周；脑转移瘤用替莫唑胺约20天，药量太少了显示不出应有的疗效。我们团队一般都是放疗联合替莫唑胺同步20天，当然像特别大体积（超过60cc）的肿瘤，或者是脑膜转移，可以延长替莫唑胺使用到一个月。而转移瘤大分割放疗加替莫唑胺能达到手术切除的效果，疗效比较长久。

6、这位病人是什么转移瘤呢？

这位大体积脑转移瘤患者（单发脑转移瘤体积.8cc），他是小细胞肺癌脑转移，放疗后生存近6年。

病人于年3月诊断小细胞肺癌化疗，6周期；年11月，脑转移，神经外科拒绝手术行挽救放疗，正常生活二年，后期逐步出现右侧肢体功能障碍。

放疗后生存5年11月，该病人因肺炎脑外伤硬膜外血肿病故。

7、对于基层或者青年医生开展这种技术的风险在哪？有做不好可能产生脑拴或生命危险吗？如何避免？

实际上，大体积的转移瘤往往生长在不是特别要害的部位，相对是比较安全的。若是肿瘤生长在要害部位，肿瘤稍微生长一点马上就会有相应的症状，故医生要细致的多观察病人，提前把病人颅压控制好。大体积的转移瘤治疗是循序渐进的过程，根据其特点，我们可以分次处理。另外，我们团队以及多中心之间要紧密联系，及时交流，患者资料要精准，每位成员都要认真负责，有什么问题等都在可控范围内。

文章来源：神外前沿

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