反保险欺诈伪造病历骗赔案

一、案件基本情况

蒋某，男，60岁，广西全州县某修理厂老板，年7月1日为本人在中国人寿广西分公司投保小额贷款借款人意外伤害保险,保险期间为年7月1日至年6月30日，意外身故保险金额合计为25万元。

年2月27日，中国人寿桂林全州支公司接到被保险人蒋某的儿子的电话报案，称其父亲于年2月24日在家中楼梯间摔伤头部，医院医院抢救，后医治无效于年2月25日死亡。

二、主要疑点

意外死亡无现场目击证人，体表无明显致命伤口。

三、调查经过

（一）面见家属：年2月27日傍晚，调查员前往被保险人家中面见被保险人妻子张某和儿子小蒋了解事故发生情况，其妻子称当时被保险人和她一起下楼梯，因自己走在前面，未目击被保险人出险情况；被保险人的儿子小蒋也说未目击被保险人跌倒，发现被保险人时人已经倒在地上；被保医院住院治疗。

（二）查看伤口：年2月27日傍晚，中国人寿广西分公司调查人员赶往被保险人停尸处，经查看被保险人，发现其并无明显伤口，被保险人家属也确认其没有伤口。故调查员以没有目击证人及被保险人体表无伤口、致命伤口，不能断定被保险人是否意外身故为由，提出对被保险人进行尸体检查，以认定其死亡原因；客户不同意做尸检并拒绝在《尸检告知函》上签字；同时出具了一份《情况说明》，表明不愿意对被保险人进行尸体检查，并保证自己能够出具权威机构、机关的证明证实被保险人确实死于意外；调查员在和被保险人家属的交谈中，了解到被保险人有深厚的司法背景，而且被保险人的女儿就职于当日急救被保险人的医疗机构。

（三）医院调查：

1、调查人员根据了解的情况，于年3月28医院进行普查及询问当日急诊科医生，医院普查获得被保险人3份病历，3份病历中记录被保险人生前已患多种极危病情，最近一份病历记录被保险人于年2月24日因：“跌伤头部伴昏迷半小时”入院，主要诊断为：原发性脑干损伤。但并无相关被保险人相关检查项目报告单；因调取的被保险人急救记录单提示被保险人进行过头部CT，故调查员前往调取被保险人CT报告单，发现其CT报告单无医生签名，并与病历提示的诊断“重型颅脑损伤”相矛盾。结合被医院就职，医院关于被保险人此次住院病历存在造假嫌疑。

2、年3月1日，中国人寿广西分公司调医院调取被保险人病历，病历记录被保险人于年2月24日“突发意识不清6小时”入院抢救，因抢救无效死亡，其死亡诊断为：1、脑疝形成，2、大面积急性脑梗塞，3、呼吸循环系统衰竭，4、肺部感染，5、上消化道出血，6、心房颤动，7、高脂血症。且入院记录中记录有患者家属诉：“患者今晨9点左右突然出现摔倒，伴不能言语，数分钟后出现意识不清，呼之不应，深大呼吸，无四肢抽搐，无口吐白沫，医院就诊，医院行头颅CT检查提示‘脑梗塞’，予对症治疗，未见明显好转，留置尿管……”。

根据调查，保险人蒋某于年2月25日医院经抢救无效死亡，情况属实，但经核实有如下情形：

1、被保险人蒋某跌伤头部致倒地不起无目击人证，且经调查员核实尸体未发现任何伤口，同时被保险人家属拒绝解剖尸检，未能通过尸体解剖证实被保险人的具体死亡原因。

2、医院急诊科关于被保险人蒋某的“院前急救记录”、医院诊断为“重型颅脑损伤”的病历和无医生签名的CT报告单疑为造假，同时，核查到被保险人曾因“1、右足软组织感染，2、高血压，3、脑梗塞，4、脑血管瘤”住院治疗；

3、医院调取的被保险人住院病历中记载被保险人家属主诉被保险人蒋某因突然出现摔倒，医院治疗，医院被保险人住院病历主诉记载的“跌伤”相矛盾。

四、处理结论

根据调查，被保险人故意制造虚假意外事故证明，同时核查到投保前诸多病史，造成死亡的原因系疾病，非合同约定的意外，中国人寿广西分公司最终对此案进行了拒付处理。

五、案件启示

伪造事故证明，修改出险事故的性质，是意外险案件中常见的欺诈情形。本案被保险人投保意外险，通过不法手段伪造被保险人意外住院病历和检查记录的情形，伪造被保险人因摔倒的意外事故证明，企图掩盖被保险人因疾病身故的本质，骗取保险公司理赔保险金。此类案件调查中要注意多方取证，抓住矛盾点深入核查，顺藤摸瓜，最终必能查明事实真相。

挖掘线索，获取案件关键证据。

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