护士巡视未发现患者脑出血,医院承认护士经

案例来自《齐鲁壹点》：

7月11日，56岁的孙淑娥因为脑膜瘤，在医院神经外科进行了手术，结果术后出现脑出血。“7月13日晚上患者特别难受，问了当值护士好几次，都说是正常表现，也不喊医生赶快来给治疗。”医院没能及时发现患者异常，耽误治疗致偏瘫。医院表示，脑出血时间不好判断，当班护士没有喊医生前来治疗是经验不足，但是并没有因此耽误病情。

事情要从今年7月份说起，孙淑娥因为长了脑膜瘤，经人介绍来到医院神经外科住院手术。“7月11日下午动的手术，手术还挺顺利的，紧接着就住进了重症监护室，待了两天才转到普通病房。”

范蒙蒙说，母亲转到神经外科病房以后，状态一直挺稳定，能正常说话也会动，但是到了7月13日下午，情况开始变得不对劲。“从下午两点开始，母亲就一直说身上难受，不停地用手来回抚摸胸口。”

看到母亲难受，范蒙蒙给母亲的主治医生打了电话，医生给开了一种叫做丙戊酸那片的药物。据了解，这种药主要用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作。

7月13日下午五点左右，孙淑娥口服了这种药。“吃上药以后看着她还是难受，感觉也没太起作用。”不放心的范蒙蒙，只好再次打电话给医生，一个小时以后，王飞医生来到病房，查看了患者。

“到了晚上十点，看着人难受地更厉害了，都不会说话了。”范蒙蒙多次去喊护士，一名当值的何姓护士告诉她，这是术后出现的正常现象。范蒙蒙说，母亲的胳膊总是时不时地抽动，一直闹到了7月14日凌晨两点多，才安静了下来。

“当时以为母亲是累了睡着了，后来想想才发现，可能那时候就已经昏迷过去了。”范蒙蒙说，14日早上六点左右医生再来病床前查看时，发现患者已经昏迷过去，喊她名字、扭她胳膊都没有反映了，医生说自己要是再晚来一会，患者很可能就没命了。

紧接着，孙淑娥被紧急安排进行检查，7月14日上午的CT检查报告单上显示：患者脑膜瘤术后，额叶脑实质内出血并脑疝形成。

“一看到患者难受，我们就多次去喊护士，为什么就是不给喊医生来呢？如果13日晚上能让医生来看看，给及时治疗了，即使病人瘫痪了，我们也认了。”范玉龙怀疑，当时护士没有及时喊医生过来，才导致患者出现如此严重的后果，医院给耽误了治疗。

那么，7月13日至7月14日期间，患者到底发生了什么事，患者难受时为什么护士没有喊医生前来，是否像家属质疑的那般耽误治疗？

11月4日，医院给记者出示了一份病房的监控录像。从监控录像中可以看到，当值的何姓护士在7月13日的18：53、19：33、20：41、21：26、22：53，7月14日00：00、00：11、1：13、3：22、4：37、6：50这几个时间，曾经去过患者所在病房，通过测量血压和查看瞳孔的方式，查看患者生命体征是否稳定。

在患者病历记载中记者看到，孙淑娥在7月14日7：54已经病重。“脑出血不可预测，患者本身有脑动脉硬化，另外术后应激性创伤等，也有可能诱发脑出血。之所以患者病情进展比较快，跟她出血的部位和出血量有关系。”神经外科主任王兴铧说，患者出血部位在大脑额叶深部，与手术部位不一致，出血量约15毫升。

那么，患者在病重之前出现的难受症状，到底是因为术后癫痫发作，还是脑出血？医院表示，因为脑出血的具体时间无法判断，而且有时并没有明显症状，因此并不能认定，当时患者已经出现脑出血。

对于患者昏迷时间的疑问，医院表示，在7月14日3：22前来封管时，患者还用手碰了何姓护士一下，证明她那时还是有意识的，但是具体的昏迷时间，并无法判断。“当晚患者的呼吸心跳是平稳的，生命体征也比较稳定，护士就没有强行唤醒患者，所以无法判断当时患者是睡着还是昏迷。”

医院也承认，在患者家属多次对病情提出关切时，值班护士判断是脑膜瘤术后大多数患者的反应，认为孙淑娥的症状属于正常，仍然并没有主动喊医生前来，确实存在经验不是十分充足的问题，但是并没有因此耽误治疗。

作为护理人员，如果没有扎实的专业知识，即使按护理级别巡视病房，也不能发现患者的病情变化。所以，我们有必要学习脑出血的表现，及时发现病情，及时告知医生，及时协助抢救。

剧烈头痛：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部。有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。

呕吐：呕吐中枢就位于颅内，通俗地说，就在脑袋里，在延髓外侧网状结构的背外侧缘。脑出血时，可引起颅内压升高，直接刺激呕吐中枢，引起呕吐；也有可能出血部位就靠近呕吐中枢，形成的血肿直接压迫该中枢，引起呕吐。

肢体偏瘫：脑出血发生在内囊或外囊部位，内囊是神经传导束较集中的地方，其中皮质脊髓束和皮质脑干束负责对侧肢体的运动。

言语不清：舌根僵硬，舌头膨大，口齿不清，讲话困难是脑溢血患者最常见的早期信号之一，一旦出现应该及时就医。

眼底出血：这主要由高压造成。

嗜睡：一些人在脑溢血发病前会出现过度嗜睡症状，且通过睡眠也无法消除疲惫感，这也有可能是脑出血的早期征兆。

然而脑卒中还有一些较少见的“奇葩”临床表现，比较容易被忽略或者与别的疾病混淆。

偏侧舞蹈样动作

翩翩起舞，优美的舞姿从来都是被大家羡慕夸赞。而这类患者却是有苦难言。大约有1%的脑卒中患者表现为偏侧舞蹈样动作，出血性脑卒中患者中更多见。

偏身舞蹈样动作是指一侧面部或肢体短暂的、不规律、不自主的动作，就似舞蹈样运动（图A），也有些患者表现为偏侧投掷运动。患者完全控制不了自己而不由自主地“舞蹈”，但在睡眠时这种不自主运动很少出现。其中90%患者的“舞蹈”症状可在半年内自行缓解。

（图A）

出现舞蹈样动作的原因主要是病灶损伤了对侧基底神经节（图B），包括壳核、尾状核、丘脑底核等。

（图B）

02

性格行为改变

家人发现患者近日行为性格明显改变，时不时就发呆，发脾气，让她休息她却非要干活，十分偏执，也经常丢三落四。但患者完全没有肢体无力，面瘫，言语障碍等症状。医生考虑到患者既往脑血管病史，复查头颅核磁，发现患者额叶存在新发梗死病灶。

大脑的额叶联合区位于额叶前部，与认知、情感和精神行为有密切关系。若病灶仅损害到该区域，则表现为注意力不集中，自知力、记忆力明显下降，情感淡漠、反应迟钝，易怒、欣快等症状。

03

忽视

卒中累及到顶叶时，会出现体像障碍。患者会认为病灶对侧的肢体不存在或者觉得那侧肢体不是自己的，所以穿衣服、活动时只使用病灶对侧的手，刮胡子、梳头也会忽视对侧的存在，只刮一半的胡子、只梳一半的头发。严重者有的会觉得自己的肢体缺如或者存在多个肢体。

04

言语障碍

有些病人患脑卒中时表现为口语表达障碍，听理解相对较好，呈非流利型口语。表现为语量少、讲话费力、发音和语调障碍和找词困难等，仅能说出个别单字，复述和书写也同样困难。

病灶部位大多在优势半球额叶Broca区—额下回后部。若病灶在优势半球颞上回后部(Wernicke区)则表现为不能理解自己和他人言语意义，但自身有语言表达能力。临床表现为话多而杂乱、难以听懂、对答不切题，多伴有阅读和书写功能障碍。

其实脑卒中的症状主要取决于大脑受累的部位，部位不同，相应的症状也会有不同。当然最重要还是要记住常见的症状，以尽早识别脑卒中，及时获得治疗。

以上脑出血的表现，大家掌握了吗？

来源：医院低氧与缺血适应医学

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