小知识脑干华勒氏变性

　　　　　　　　　　　　　　神经元细胞死亡后，其所属的轴索、轴索分支和树突会发生变性，此为华勒氏变性。

患者男性，60岁，“脑梗死”病史9年，遗留有言语不利及左侧肢体活动不利。

　　　　　　　　　　　　　　脑梗死是一种常见的老年性疾病，具有较高的致残率和致死率，而脑梗死后脑干华勒氏变性是一种最常见的原发性脑损伤后继发远隔部位神经元变性。

华勒氏变性表现为两种，一种仅表现为信号的改变，另一种是信号改变合并脑干萎缩，脑干萎缩表现为原发病灶同侧大脑脚、脑桥基底部及延髓腹侧体积的非对称性缩小（如图b：大脑脚层面右侧份信号改变伴体积缩小），华勒氏变性具有特征性改变，即变性的异常信号与原发灶相连，而且常在三个以上层面出现T2WI高信号、DWI等低信号、ADC高信号（如图BCDE）。图a、f红色箭头指示的陈旧性脑梗塞灶即为原发灶。

华勒氏变性的病理学基础：早在年Waller观察到动物周围神经纤维横断后，其远端轴索髓鞘和胞体的发生改变，称之为华勒氏变性。Kuhn等根据不同阶段的组织、化学改变和代谢特征将华勒氏变性分为四期：第1期是疾病发生后4周内，仅有轴索退化伴轻微的生化改变。第2期为起病后第4~10周，此期髓鞘蛋白变性，而髓鞘内脂质尚完整，变性组织的亲水性有所增加。第3期为起病后第10~14周，变性组织的亲水性明显增加，髓鞘的脂质遭破坏，并伴有胶质细胞增生。第4期为起病后数月至1年，主要变化为神经元坏死、皱缩，相应部位发生萎缩。

MRI的软组织分辨率较高，已成为中枢神经系统最重要的检查方法，华勒氏变性发生于锥体束最为常见，于MRI上也最易观察。锥体束是由位于中央前回、中央旁小叶前部以及额顶叶的巨型锥体细胞的轴突共同组成，这些纤维束下行经内囊膝部和后支、大脑脚底的中3/5、脑桥基底部，至延髓腹侧。锥体束华勒氏变性是指脑损伤后，该部位的皮质或皮质下白质因损伤、缺血等原因而发生坏死，损害区远侧轴索及髓鞘崩解，雪旺细胞增生并吞噬消化崩解的轴索和髓鞘碎屑，锥体细胞与其轴突的联系被切断，锥体束失去了营养来源即发生华勒氏变性。华勒氏变性是一个动态变化过程，不同阶段有不同的组织化学和新陈代谢特征，各阶段的MRI信号不同。损伤后最初几天发生轴索崩解，文献报道常规MRI检查对第1期的华勒氏变性难以显示，临床常见的多为第3、4期的改变，亦有报道华勒氏变性早期可表现为病变侧受累纤维束等T1长T2信号，FLAIR及DWI呈高信号，其原因可能是脑梗塞亚急性期，轴突、髓鞘肿胀，轴索胞浆物质运输的停止，导致细胞毒性水肿，因而在DWI相表现为高信号。由于含水量增加，而T2WI对水肿较T1更为敏感，故在T2WI为高信号时T1WI并不一定表现为低信号可能出现等信号。同时说明常规MRI检查经仔细观察也可能早期发现华勒氏变性。第2期变性组织的亲水性有所增加，但仍以疏水性为主，神经髓鞘蛋白降解，表现为受累纤维束走行区T1WI等信号、T2WI稍低信号改变。第3期由于髓鞘脂肪破坏、胶质增生及水分增加，受累神经纤维束走行区表现为T1WI低信号、T2WI高信号。第4期为发病数月及数年后由于神经元细胞坏死皱缩、胶质细胞明显增生，但变性脱失后的轴突和髓鞘留下的空隙仅部分被增生的胶质细胞所填充，出现体积缩小。

脑干萎缩出现时间的早晚，各家报道不一，有的是在发病几个月后，有的是几年。目前大多学者认为原发病变的部位及大小与华勒氏变性出现的时间及变性程度密切相关；病变越靠近皮层、损伤面积越大，华勒氏变性出现越早，变性越明显，临床症状也越重，预后越差。

常规MRI虽然能显示华勒氏变性，但对早期的华勒氏变性的敏感性较低，且难以量化华勒氏变性的严重程度。进来有利用扩散张量成像（DTI）来显示锥体束华勒氏变性，DTI可以活体检测组织内水分子的随机运动，提供细胞完整性和病理变化的信息。对早期华勒氏变性也有较高的敏感度。

华勒氏变性主要是与单纯的脑干梗塞相鉴别，两者都可以表现为脑干内斑片状/长条状异常信号，但前者病灶在连续3个以上轴位层面显示，特别是在冠状位或矢状位上可以清楚显示病变的连续性，同时还可以看到患侧脑干萎缩。而脑干梗死病变局限，上下范围不超过连续3个层面，且多个梗死灶之间不呈连续走行。另外华勒氏变性区域与原发脑损伤部位并不在同一血管分布区域，不能用缺血来解释。

在颅脑疾病的影像诊断中，许多医师往往只注意原发病灶的诊断而忽略其远隔部位的继发性改变，或将继发性改变误诊为脑内原发灶，希望大家能加强对脑干华勒氏变性的认识。

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