原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗

一、概述

原发中枢神经系统淋巴瘤是指起源于中枢神经系统的结外恶性淋巴瘤，无明确中枢神经系统以外受累，需要与全身性疾病播散到中枢神经系统的继发性中枢神经系统淋巴瘤相鉴别。该病较其它常见恶性脑肿瘤（如：胶质瘤）少见，但近年来发病率大大提高，从占原发脑肿瘤的0.8%-1.5%上升到6.6%；尤其是免疫缺陷患者，如艾滋病和器官移植者，发生率更高。

由于患者集中，原发中枢神经系统淋巴瘤是神经肿瘤化疗专科的常见病。淋巴瘤具有弥漫浸润的特点，手术仅起诊断作用，无明显治疗价值；立体定向活检术可以提供肿瘤组织用于病理诊断，且损伤较小。该病的治疗模式为：立体定向活检明确病理诊断后，首选以大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为主的联合化疗，放疗尽可能地推迟进行。

二、临床表现

大约60%原发中枢神经系统淋巴瘤为幕上肿瘤，包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节/脑室周围区和胼胝体。眼淋巴瘤（可算在颅内病变中）占15%-20%。偶见小脑，脑干和脊髓罕见。主要的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），但比全身性的B细胞淋巴瘤预后差。罕见的淋巴瘤包括T细胞淋巴瘤、浆细胞淋巴瘤、嗜血管性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。原发中枢神经系统淋巴瘤为高度侵袭性淋巴瘤，病情进展迅速，数周内出现快速进展的神经系统症状，其临床表现与其它颅内肿瘤无明显差异，多由病变部位决定，主要表现为局灶性神经功能障碍、精神症状、颅内压增高及癫痫发作。如果淋巴瘤累及视网膜和玻璃体，会出现眼部症状。

三、检查

除脑及全脊髓核磁共振检查外，淋巴瘤患者还需要行胸、腹、盆腔增强CT，如有条件可行全身PET-CT检查，以排除中枢神经系统外病变可能；务必行眼底检查以除外眼部淋巴瘤；需抽血化验艾滋病病毒及EB病毒，以除外相关病因。

四、治疗

1、首选大剂量甲氨蝶呤为主的联合化疗。

2、活检之前注意不要使用糖皮质激素类药物：如：地塞米松等。

3、大剂量甲氨蝶呤化疗必须在有经验的神经肿瘤化疗专科进行：

甲氨蝶呤的剂量大小与治疗效果及毒副作用相关。剂量小会导致疗效不好，剂量大就必须由专业的医护人员防控可能出现的严重毒副作用。大剂量甲氨蝶呤可能导致肾功能衰竭、肝脏损害、消化道粘膜溃疡糜烂等严重不良事件，必须在有条件进行甲氨蝶呤血药浓度监测，有丰富用药经验的神经肿瘤化疗专科进行。

4、体部淋巴瘤的治疗经验不适用于脑部原发淋巴瘤的治疗：

体部淋巴瘤与脑部原发淋巴瘤治疗方法不同。98%的脑部原发淋巴瘤是弥漫大B细胞淋巴瘤，但与体部的弥漫大B细胞淋巴瘤敏感的化疗方案不同，治疗体部弥漫大B细胞淋巴瘤非常有效的CHOP方案对脑部原发的弥漫大B细胞淋巴瘤疗效不佳，患者生存期仅一年左右。所以，不能把体部淋巴瘤的治疗经验照搬到脑部原发淋巴瘤的治疗。

5、化疗对超过70岁的老年原发中枢神经系统淋巴瘤患者也有效：

如果原发中枢神经系统淋巴瘤的老年患者没有重要脏器（心、肝、肺、肾）的伴发疾病，则适合化疗。并且化疗可使62%的老年患者淋巴瘤完全消失，以及生存获益，中位生存时间37个月。

6、原发中枢神经系统淋巴瘤复发时的治疗：

原发中枢神经系统淋巴瘤复发时再次化疗仍可能有效[1]，可根据患者肿瘤复发时间、患者身体状况等因素再次使用大剂量甲氨蝶呤化疗或更换化疗方案。如果挽救化疗无效，且既往未行放疗者可行放疗。

五、预后

大部分原发中枢神经系统淋巴瘤对化疗非常敏感，是少数几个能够争取获得长期生存的恶性脑肿瘤之一。小于60岁的淋巴瘤患者，超过一半以上（65%）生存超过5年，接近半数（43%）生存超过10年。大于60岁的淋巴瘤患者也有接近四成（35%）可以生存超过5年[2]。所以，原发中枢神经系统淋巴瘤患者应积极治疗。

参考文献：

ZhangJP,LeeEQ,KesariS,etal.RetrospectiveStudyofPemetrexedasSalvageTherapyforCentralNervousSystemLymphoma.JNeurooncol,,(1):71-77.

GavrilovicIT,HormigoA,YahalomJ,etal.Long-termfollow-upofhigh-dosemethotrexate-basedtherapywithandwithoutwholebrainirradiationfornewlydiagnosedprimaryCNSlymphoma.JClinOncol.,24(28):-.

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姓名：张俊平

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