病例分享脑干出血一例

病例资料

患者，男，49岁，于年1月28日晚突感头晕，右侧肢体有麻木感，伴恶心呕吐3次，头部CT见脑干针尖大小高密度影，追问病史：15月前高热，诊断为心内膜炎、二尖瓣关闭不全，予二尖瓣金属瓣膜置换术，华法令剂量3~4.5mg，最近自服6mg而未监测凝血功能；第二天头痛明显加剧，右侧肢体活动障碍，复查头颅CT脑干出血明显扩大，意识评分开始逐渐下降，昏迷，GCS8分呼吸困难，无血压／心率／血氧饱和度监测，凝血功能：INR2.45，PT26S，APTT60S，送神经内科监护室，SPO%，BP/mmHg，诊断为高血压病，脑干出血，呼吸功能不全，心内膜炎二尖瓣置换术后；医院：GCS7分，双瞳孔2.0mm，对光反应迟钝，气管插管，试调至CPAP模式，自主呼吸2~3次/分，予IPPV模式通气，头颅CT显示脑干出血，脑室较前明显扩大，颞角明显，诊断为脑干出血，急性脑积水，脑疝，高血压病，呼吸功能不全、心内膜炎二尖瓣置换术后。

治疗经过

1、急诊ICP监测脑脊液外引流术＋OMMAYA置入术：脑脊液外引流控制急性脑积水；控制颅内压小于15mmHg；OMMAYA以备ICP脑室管脑脊液外引流7~10天拔除后，四脑室和环池畅通前脑脊液引流用。紧急处理急性脑积水是本病例最关键的治疗措施之一。

2、镇静和佩尔地平(必要时加用艾司洛尔)控制血压平稳，密切监测控制凝血功能正常范围。镇静、控制血压平稳、凝血功能正常是预防脑干出血增加的关键环节，是防治病情继续恶化的重要措施。

3、监测有效血容量，控制CVP8~15cmH20，是有效脑灌注的基础保障。

4、血气分析监测，控制PCO~40mmHg水平，尤其避免过度通气造成脑血管痉挛而加重脑干的缺血，尤其是在脑出血、水肿情况下的继发性脑损害。

5、渗透性治疗：在肾功能指标血肌酐和β2微球蛋白正常情况下维持血浆渗透压于~mOsm/kgH2O水平，以尽可能减少出血水肿对脑干的继发性损害。

6、尼膜通、低分子右旋糖酐＋克林澳、凯时等改善脑，尤其是脑干的微循环。

转归

术后第二天：瞳孔3.0mm，对光反应灵敏，患者左侧上肢能遵嘱握手，自主呼吸恢复，改CPAP模式通气；术后18天，生命体征平稳，神志清楚，自主睁眼，左侧肢体肌力五级，右侧肢体1级；控制感染平稳，脱机成功出院康复。

(本病例由医院吴雪海提供)

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长按







































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