海马保护的托姆刀Tomotherapy

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前言

全脑放疗对于颅内的原发肿瘤及颅内的转移病灶，又或者是小细胞肺癌的全脑预防性照射都是一种有效的治疗手段；全脑放疗甚至在中枢神经系统肿瘤、生殖细胞瘤、儿童髓母细胞瘤等的治疗中都扮演者相当重要的角色。目前儿童及青少年中枢神经系统肿瘤发病率较高,以及包括肺癌、乳腺癌等出现脑转移增加的情况下,全脑放疗的适应症及应用也变得越来越广泛和普遍。

与此同时,颅内部分正常组织受到损伤的风险也相应的增加。射线对海马造成的损害就是一个需要特殊注意的例子。海马组织担当着关于记忆以及空间定位的作用，海马的损伤会对神经认知功能产生的影响,尤其是对短期记忆的影响。

应用先进的在颅脑放疗的同时保护海马，这就要求我们在保证病变脑组织得到足够治疗剂量的同时降低海马解剖区的受照射剂量。在现代的放疗技术中，螺旋断层放疗(TOMO刀放疗)等能在海马区形成较低的剂量分布从而达到保护海马的目的，更能做到在不降低颅内病变剂量的前提下有效的保护海马区。同时也有相关的文献及研究证明了海马保护性放疗的风险是可以避免的，美国多中心临床二期研究业已证实这种放疗方法的能够保持记忆力，提高生活质量。

目前在国内，海马保护性放疗仅仅还是处于探索阶段，很少应用于临床病人的放疗。保护海马功能的全脑放疗带来的益处在日本美国已达成共识，已经逐步用于临床病人的放疗，这种方式对病人的记忆力，认知功能的保护，提升生活质量是非常具有价值的。尤其是在儿童及青少年和年轻患者的肿瘤等情况，需要接受全脑放疗时，应积极寻求保护海马功能的全脑放疗。

我们分享了日本岸和史教授关于脑转移治疗方针的文章，希望能促进大家对海马保护的全脑放疗的了解。

脳転移の治療方針

作者：日本岸和史

我想叙述我们对脑转移及预防性全脑照射的实施及世界上最先端的情况。我们的方法是使用螺旋断层放疗（Tomotherapy）的一个新的挑战。海马是近期记忆的中枢，也作为脑的干细胞的资源的重要的一部分。

1、预防性全脑照射

关于预防性照射

预防性照射是对未见到明显病灶的部位进行放射性治疗。（既往有过病灶，对于去除病灶后的周围部位进行照射时，不称预防性）。

┃关于全脑照射

是对脑脊液腔及脑组织作为靶区进行照射的一种方法。但是有可能把颅骨、头皮等不必要的地方包括在照射野内。

┃关于预防性照射

颅内会出现，在影像学上观察不到病灶，但是已经有转移的可能的情况。主要是局限性小细胞肺癌（肺部病变完全被控之后）的完全缓解后，急性白血病的完全缓解后等。脑转移发病率为30%以上时，预防性照射会很有意义。

┃预防性全脑照射的一次照射量及照射次数

总剂量通常为2Gy×15次=30Gy或3Gy×10次=30Gy。

副作用：脱发，脑功能障碍等。

脱发：取决于对头皮发根照射的剂量。

脑功能障碍等：普通的预防性照射时，没有回避海马（近期记忆的中枢）的情况下，30%的人会在早期发生健忘等情况。作为儿童在治疗后的严重问题是会对就学、学习能力等有影响。我们提供以下陈述的“海马保护性全脑照射方法”。海马是维持脑功能及结构的脑干细胞资源的重要部分。

I?A既往的全脑照射法

我们通常进行对穿野或三维照射，靶区以外的正常组织也会有较多的照射（图1）。

图1.既往照射方法：使用对穿方块野照射。（放射线治疗指南）医院使用头盔形及方块野照射进行治疗。

I－B使用螺旋断层放疗（Tomotherapy）进行全脑照射

图2显示根据螺旋断层放疗（Tomotherapy）的全颅照射的线量分布图。可以均匀地照射到脑脊液腔和靶区的脑组织，骨头及皮肤的照射量是很少。对于大多数女性来说头发还是很重要的。

图2.螺旋断层放疗（Tomotherapy）：淡蓝色区域是代表脑脊液腔和脑组织，骨头和皮肤是蓝色（25~15Gy）或者无色（15Gy）。蓝色的剂量以下的话，通常可以避免脱发。

I－C海马保护性全脑照射（HippocampussparingPCI:HS-PCI）

海马保护性全脑照射是现在最新的全脑照射方法。此方法是把海马的最大线量限制到10Gy以下的方法。据报道根据此方法认知障碍的发生率由30%减少到7%。（RTOG美国的放射肿瘤学组织和RTOG和地方临床肿瘤学组织CCOP的临床试验结果，年9月美国放射肿瘤学学会年会）。＊报告也提到了海马的转移率很低，靶区不包含海马的情况下，对脑转移的危险性并没有影响。＊

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