病例问答继发闭经的诊断流程和处理解析举例

提问

患者38岁，闭经3年。期间曾口服1次克龄蒙，有出血，后服中药调理，至今未来月经。体质指数24kg/m2，血糖、肝功、肾功、甲功均正常。超声检查：子宫内膜0.3cm，余未见异常，AMH1.68ng/ml；性激素检查：FSH6.5mIU/ml，LH4.7mIU/ml，E.16pg/ml，P0.05ng/ml，T0.ng/ml(正常值为0.-0.ng/ml)，PRL17.07ng/ml。妇科检查，未见明显异常；目前考虑什么疾病，如何治疗呢?

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血，但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。

II型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常(肥胖或偏瘦)、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性即无撤退性出血，此时需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。

根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。I型排卵障碍，如果没有明显诱因如体重过低、精神刺激等，则需要做头颅核磁及相关检查。III型排卵障碍、早发性卵巢功能不全的患者(包括原发闭经和继发闭经)需要做染色体及其它相关检查(如果存在Y染色体，需要手术);高催乳素血症一般也需要做头颅核磁检查。

从中可以看出：I型和III型排卵障碍均为缺乏生理剂量的雌激素。雌激素低，必定孕激素也低，也可称为低雌激素性闭经，此时雌激素及孕激素都缺乏了。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素后没有撤退性出血。妇科内分泌治疗原则是“缺什么，补什么”。此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。

II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、外界刺激、体重异常(肥胖或偏瘦)导致的排卵障碍疾病。此型孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素，故不需要补充雌激素。

为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素种类，孕激素有三大类：

第一类是口服的孕激素如黄体酮胶囊、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

使用孕激素剂量、每天转化子宫内膜剂量：黄体酮-mg/d，甲羟孕酮5-10mg/d，地屈孕酮10-20mg/d；

使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%-5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，要注意其禁忌证。

第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。

临床中对于继发闭经的患者，首先我们需要做孕激素试验、雌孕激素试验来判定其为哪一型，同时结合性激素，当确定划分到哪一型后，再根据型别给予对症治疗。

我们了解了以上知识后，下面来分析此病例：

患者38岁，闭经3年，期间曾口服1次克龄蒙，有出血。超声检查提示子宫内膜3mm;AMH1.68ng/ml;性激素检查FSH6.5mIU/ml，LH4.7mIU/ml，E.16pg/ml。

患者闭经3年，期间曾使用克龄蒙有出血，已排除子宫性闭经;从化验单及AMH值来看，又可排除III型排卵障碍，目前患者诊断集中在为I型排卵障碍还是II型排卵障碍?此时需要做孕激素试验，在临床上很多医生看到子宫内膜比较薄，或者雌激素比较低，就想当然不使用孕激素试验，认为不会出血。但是据有关研究，对例闭经患者的孕激素撤退性出血分析，根据ROC曲线计算，内膜0.5cm预测孕激素撤退性出血的阳性预测值为67.0%，阴性预测值为46.6%，E.4pmol/L预测孕激素出现撤退性出血的阳性预测值为70.0%，阴性预测值为62.0%，内膜0.5cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例(40.0%)，E.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例(42.0%)。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验。

如果孕激素试验阳性，则为II型排卵障碍，表明患者不缺乏生理剂量雌激素，不来月经是因为无排卵导致的，需要定期补充孕激素即可，可以使用口服孕激素或宫内放置曼月乐;如果孕激素试验阴性，表明患者缺乏生理剂量雌激素，此时应该划分在I型排卵障碍中，患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，故既需要补充雌激素，又要补充孕激素，常使用人工周期治疗，复方制剂克龄蒙或芬吗通。如果考虑为I型排卵障碍，患者需要做头颅核磁来排除颅内占位性病变的可能。

所以如果大家能够很好掌握排卵障碍的分型，也能够熟练掌握上述的方法，那大家基本上就可以治疗大部分与月经相关的疾病了。

参考文献：高凤霞，郁琦，甄璟然等。闭经患者孕激素撤退性出血例临床分析.生殖医学杂志,,(07):-.

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

年编著1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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