干货神经科ICU患者发热治疗策略大盘

发热是神经内科ICU(NICU)患者常见的症状之一，发热会影响患者神经系统预后及死亡率，应给予积极的治疗。近期，CurrTreatOptionsNeurol杂志发表了一篇由美国学者Lopez撰写的综述，阐述了NICU患者发热的治疗策略。

发热的治疗方法

一、发热原因有两点：

1、感染性发热：各种病原体引起的局部或全身感染，均可出现发热。对神经科医生而言，除了神经系统感染外，由于瘫痪或意识障碍的患者较多，他们长期卧床，身上留置各种导管，还需特别警惕肺部感染、尿路感染以及导管感染。

2、非感染性发热：(1)中枢性高热：为发热的少见原因，但在神经科病房需重点考虑。多由于下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害所致，常见于脑出血、大面积脑梗死、蛛网下腔出血、癫痫、脑水肿、脑外伤等。(2)自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。(3)药物所致发热：一些抗生素，抗过敏药物等均可引起药物热，神经科医生还需警惕抗精神病药物引起的恶性综合征。(4)其他疾病：如甲状腺功能亢进、结缔组织疾病等。

二、各种检查：

体格检查：生命体征评估，心肺听诊，腹部触诊，神经系统查体(特别是脑膜刺激征)，仔细检查皮肤(特别是留置导管部位)有无破溃、脓肿、皮疹等。

辅助检查：包括血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、尿常规、痰涂片、导管培养、脑脊液化验、胸部CT等，根据不同情况进行选择。

三、发热处理原则：

(1)对因治疗。(2)物理降温(冰敷，酒精擦浴等)。(3)退热药物(吲哚美辛栓塞肛，对乙酰氨基酚口服，复方氨林巴比妥肌注等)。(4)热退汗出可能导致血容量不足，必要时适当补液。(5)避免盲目使用抗生素。(6)必要时相关科室会诊。

注意：当患者的体温调节机制正常时，给予退热药治疗是十分有效的。常用的退热药物包括对乙酰氨基酚以及非甾体抗炎药(NSAID)，比如布洛芬和双氯芬酸。如患者接受长期或高剂量退热药物治疗，应监测患者是否存在肝酶升高、肾功能损害或出血的征象。

使用血管内或体表降温方法均可能导致寒颤的发生。寒颤会增加患者机体耗氧量，并减少降温治疗的获益。需要采用可靠的方法对患者的寒颤发生情况进行评估。床旁寒颤评估量表是一种简单易行的分级评估工具，可评估寒颤对机体代谢的影响。

在治疗方面，应遵循逐步原则，先采用非镇静性治疗，比如加强保暖措施;其次可给予无镇静作用的药物治疗，包括丁螺环酮、静脉硫酸镁以及退热药物。

ASA/AHA指南中推荐对发热的缺血性卒中患者使用退热药物治疗，而美国的卒中中心最常使用的药物为mg对乙酰氨基酚，q4h。

一项前瞻性随机化临床研究纳入了急性卒中或出血患者，研究结果显示预防性常温治疗可显著减少入住NICU患者的发热负担。一项近期进行的研究评估了温控疗法(TTM)对于ICH患者院内并发症以及神经系统预后的影响，接受TTM的患者目标体温控制在37℃左右。

近期一项研究评估了诱导性常温治疗是否可改善伴有发热的SAH患者的院内并发症以及神经系统预后。该研究纳入了40例发热的SAH患者以及80例对照患者。治疗组患者从住院起接受诱导性常温治疗至14天。研究结果显示，在治疗后12个月，治疗组患者较对照组更佳，但在14天和3个月时，两组患者无差异。