得康医疗高血压脑出血的治疗方法

高血压脑出血的治疗概要：

　　高血压脑出血立即畅通气道吸氧，迅速建立静脉通路。院前急救立即将患者平卧位。途中监护。旦确诊，应尽早作CT扫描，判断选择手术治疗还是保守治疗，是降低脑出血死亡的关键措施。观察大小便、尿量及颜色。也可通过手术或非手术来治疗。

　　高血压脑出血的详细治疗：

　　治疗关键

　　立即畅通气道吸氧，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇ml、地塞米松10mg，必要时加呋塞米40mg，以便尽快脱水降低颅内压，急危重症者需建立两条通路，伴有抽搐、躁动者，适当静脉注射地西泮等镇静药物;后续静脉滴注10%一50%葡萄糖液等高晶体液体，附加醒脑静、纳络酮等促醒药物，以维持静脉通路。对心跳呼吸骤停者就地抢救。

　　救治方案

　　(一)急救治疗

　　1.院前急救

　　立即将患者平卧位。头偏向一侧，便于口腔黏液或呕吐物流出，立即建立有效的静脉通路，并给予20%甘露醇～ml，静脉滴注。在尽可能不改变患者体位的情况下，将患者平抬上担架。保持平稳，并密切观察患者的生命体征变化。若病情变化，应立即急救。

　　2.途中监护

　　(1)心电监测：使用除颤监护仪通过胸部综合导联对患者进行持续的心电监护。注意心电示波的图形是否存在心肌缺血或严重心律失常波形，及时发现并处理。同时根据患者病情控制静脉输液速度。

　　(2)保持呼吸道通畅，建立有效呼吸，尽早解除呼吸用难，清除口腔凝血块、呕吐物、分泌物，有义齿的患者应取下义齿使头偏向一侧，牙关紧闭及抽搐的患者应放开口器，以顺利清除口腔、咽部内凝血块、呕吐物。舌根后坠者可用舌钳夹，并积极给予吸氧，或应用机械通气，改善自主呼吸微弱患者的缺氧状态。同时对呼吸困难者，酌情应用呼吸兴奋剂，对躁动者应禁用地西泮类药物，以免引起呼吸抑制。如患者呼吸已停止或自主呼吸无效，迅速行气管插管，并牢固固定。

　　3.急诊急救

　　(1)患者发病后，一旦确诊，应尽早作CT扫描，判断选择手术治疗还是保守治疗，是降低脑出血死亡的关键措施。

　　(2)绝对卧床休息，保持患者肢体功能位。发病后24～48小时内避免搬动，保持环境安静、通风。室温维持在18～20℃，湿度维持在50%-60%，光线柔和，避免一切精神干扰。患者的头部可置冰枕，抬高15°～30°，并偏向一侧，口稍向下，以利于口涎及呼吸道分泌物等的自然引流，切忌无枕仰天平卧，可在两侧颈动脉处放置冰袋。这样可减少脑血流量，降低颅内压及脑组织代谢。

　　(3)立即给予吸氧，氧流量为2-4L/min，以增加血氧含量，减少脑缺氧。同时注意导管通畅，一般采用鼻塞给氧，观察有无呼吸道分泌物和痰鸣音，勤吸痰。观察有无舌后坠，可用舌钳将舌头向外拉。观察有无呼吸道阻塞症状，必要时宜早期行气管切开。

　　(4)立即应用20%甘露醇ml快速静脉滴注，以控制颅内压，减轻脑水肿，防止细胞不可逆损伤。一般30分钟内输注完毕。

　　(5)降低过高血压，维持合理血压，控制收缩压～mmHg(1mmHg=0.kPa)，舒张压90-mmHg，以保证脑、肾、心的有效灌注，避免再次脑出血。

　　(6)对有躁动或抽搐者，立即给予镇静，以免加重脑部缺血、缺氧，避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动或用力排便，防止一切可使颅内压和血压增高的因素。

　　(7)急性重症脑出血患者，在起病的72小时内原则上禁食，3日后待病情稳定可放置胃管，给予低脂高蛋白质的流质饮食，加一定量水分，热量应保持每日-kJ。静脉补液量太多会加重脑水肿，太少又可产生水电解质紊乱，应以胃管内补充水分为宜。通过插胃管以及时观察胃出血情况，若有消化道出血不能进食者，应经常抽出咖啡色胃内容物，抽空后注入氢氧化铝凝胶，以保护胃黏膜或应用止血药、西眯替丁或1%肾上腺素溶液。

　　4.急诊监护

　　(1)监测意识变化：意识状态是脑出血的重要观察项目，标志着脑组织损伤的轻重。轻者可呈I-Ⅳ级，重者呈V级、Ⅵ级，可观察角膜反射、针刺皮肤或压眶卜神经等反应来判断意识障碍的程度。

　　(2)监测瞳孔变化：瞳孔变化也是脑出血病情变化的重要指征，是诊断脑水肿、脑疝的重要标志。发生小脑幕切迹疝，可压迫患侧动眼神经，出现一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消失;双侧瞳孔缩小，表示脑干受损;双侧瞳孔散大，各种反射消失往往是晚期脑疝和临终征象。

　　(3)监测生命体征：脉搏、呼吸变慢，血压升高，提示颅内压升高;呼吸不规则，出现潮式呼吸，血压下降，昏迷加深，提示有枕骨大孔疝;病灶侵及下丘脑及脑干，可致中枢性高热，高热时应做好物理降温，如头部冰枕或应用冰床降温。

　　5.其他

　　观察大小便、尿量及颜色。昏迷患者有大小便失禁，尿失禁应立即无菌导尿，留置导尿管，每日用呋喃西林溶液冲洗膀胱1-2次。观察尿的颜色，有无血尿等，记录24小时出入液量，注意水电解质平衡。观察有无呕吐、呕吐方式、次数及内容物。呕吐呈喷射状或次数频繁，提示颅内压升高，呕吐咖啡色内容物说明有消化道出血伴颅内高压。

　　(二)非手术治疗

　　1.适应证

　　内科治疗适用于以下情况。

　　(1)出血量较小者，一般认为壳核出血或大脑皮质下出血30ml或血肿直往3cm以下可进行内科治疗。

　　(2)出血后意识一直清楚或嗜睡者。

　　(3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。

　　(4)患者年龄太大，且有心、肺及肾疾患或有严重糖尿病者。

　　2.一般治疗

　　(1)患者卧床，保持安静，尽量避免搬动。起病24小时内原则上以就地抢救为宜，避免做各种非必要检查，直至病情平稳。衰竭状态消失为止。患者如烦躁不安，可用镇静类药物。但剂量不宦太大，以免影响意识水平的观察，禁用抑制呼吸的吗啡类药物。

　　(2)重症需严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。

　　(3)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。如患者通气功能欠佳或氧分压减低，应及时气管插管，加压给氧，或气管切开用人工呼吸机辅助呼吸。

　　(4)加强护理，有尿潴留者。应保留导尿，定时行膀胱冲洗，防止发生泌尿系感染。对昏迷患者要定时翻身，保护皮肤、眼睛，防止压疮及角膜溃疡。

　　(5)保持患者肢体功能位。

　　(6)意识障碍或消化道出血者宜禁食24—48小时，之后放置胃管，鼻饲给予流质饮食，并补充各种维生素。热量应保持每日—kJ。

　　3.降低颅内压治疗

　　脑出血后48小时脑水肿达到高峰，维持3～5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的主要死因。

　　高渗性脱水剂常用20%甘露醇ml快速静脉滴注，每6小时给药1次。药物输入后10～15分钟颅内压下降，1小时后达最低，持续4～6小时，颅内压可下降46%～55%。症状控制后l周左右逐渐停用，以免引起反跳或电解质紊乱。利尿剂常用呋塞米和依他尼酸，对伴有心力衰竭的患者效果较好，易导致电解质紊乱.应注意纠正。其他可用10%复方甘油ml缓慢静脉滴注，每日1次;10%血浆清蛋白50ml，静脉滴注，每日1一2次。

　　应用脱水疗法应随时了解心功能，必要时监测中心静脉压，若中心静脉压升至1.47一1.96kPa(15—20cmH2O)(正常0.-0.kPa)提示将发生心力衰竭，应暂停使用，并酌情给予强心药。对于心、肾功能不全者换用甘油或呋塞米，禁用20%甘露醇，因为甘露醇可加重心力衰竭，也可导致甘露醇肾病或肾衰竭。每日尿量

　　高血压脑出血降低颅内压治疗应尽量避免使用激素和高渗葡萄糖液。

　　4.降血压治疗

　　血压以降至-/90-mmHg为宜。当收缩压超过mmHg，舒张压超过mmHg时应使用降压药，一般选用硝苯地平10mg，口服，25%硫酸镁10ml深部肌内注射。血压超过mmHg，可采用硝普钠缓慢静脉滴注。在早期控制脑水肿、降低颅内压、生命体征平稳后(发病48小时后)可用尼莫地平。

　　5.止血药的应用

　　高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期((3小时)给予抗纤溶药物如6一氨基已酸、氨甲苯酸等。血凝酶也推荐使用。应用止血药时应监测凝血功能。

　　6.维持水电解质与酸碱平衡

　　记录出入量，每日液体输入量按尿量+ml计算，液体总量每日约0ml，合并心脏病者液体入量应限制在每日0ml，合并高热、多汗、呕吐或腹泻的患者需适当增加补液量。脑水肿完全控制前，使出量大于入量;脑水肿基本控制后使出量等于入量;补液期间，密切监测尿量及尿比重，一旦出现血容量不足时，应适当补液。及时纠正低钠血症。每日补充氯化钾3-4g;对于纠正酸中毒，首次剂量多按1mmol/kg计算(5%碳酸氢钠ml=60mmol)，以后根据血气加以调整。

　　7.高压氧治疗

　　及早使用高压氧治疗，可提高血氧含量及增强血氧弥散力，减少脑血流量，改善脑水肿，降低颅内压。实验证明，在0.2MPa氧下，椎动脉血流量可增加18%，脑干及网状激活系统的氧分压增高，可引起一种强力的刺激醒觉作用，可加快昏迷者的苏醒，并促进受损脑组织的恢复。如受条件所限，也可用高流量吸氧代替。

　　8.积极治疗并发症

　　(1)感染：发病早期或病情较轻时通常不给予抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿潴留或导尿易并发尿路感染，可根据经验、痰或尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗;保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，痰多不易咳出应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时行膀胱冲洗。