脑出血微创3D下定位七法

随着精准、微创理念的发展与普及，对于高血压性脑出血来说，准确而安全的微创穿刺是保证疗效和预防并发症的关键,但是临床上因为CT定位误差﹑术者操作偏差﹑患者个体差异等因素均可引起穿刺方向﹑距离等出现偏移,导致穿刺效果不佳。国内只有少数经验丰富的临床大家能依据二维平片在颅内形成三维结构进行准确的徒手血肿穿刺，达到治疗目的，而大多数临床医生还是参阅着黑白的二维CT片在患者三维的头颅上操作，由于从二维到三维的维度差异，必然导致穿刺的误差，影响手术治疗的效果。

作为中国卫生医院，由于医疗设备的投入不足，既没有高、大、上的定向导航设备，甚至也没有几十万的立体定向仪，临床经验积累又是个时间的问题，如何能实现临床医生快速成长及脑出血治疗的精准定位穿刺呢？

颅内血肿如此虚幻，如何实现精准定位呢？

随着计算机技术的发展,数字化手术辅助定位系统被越来越多的应用于手术,术前在计算机上可以精确定位设计并模拟手术方案,术中辅助指导医生将设计定位方案完整﹑准确地实现。笔者科室借助于3D数字化医学及3D生物打印技术进行颅内血肿定位,在3D下利用多种定位方法，实现了个体化的微创血肿精准定位穿刺手术。

一、体表标志定位法：

利用头部重要骨性标志：眉弓、眉间、颧弓、翼点、星点、额结节、乳突、枕外隆凸、上项线、前囱点、人字点等及颅内重要结构的体表投影（1）下横线AB：自眶下缘至外耳门上缘的连线。（2）上横线CD：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。（3）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。（4）前垂直线EF：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。（5）中垂直线GH：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。（6）后垂直线IK：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线等定位。

Kronlein颅脑结构体表投影

3D下重建出头颅3维模型与颅内血肿，定位血肿与体表标志及颅内结构Kronlein投影的网格化关系，然后依据Kronlein网格在实际头颅上标出血肿。

血肿的网格化

将血肿依据网格化关系、体表标志关系移植到实际头颅上定位血肿

二、经颞应用3D-Slicer坐标定位法：

应用3D-Slice重建出颅内血肿及调整头颅为经OM线标准位，建立以OM线为X线，经外耳道的垂线Y的坐标系，测出血肿中心点的坐标位（-41mm.+24mm）

在实际头颅上标出X/Y坐标系，测量出血肿中心点位置。

三、经颞应用Mimics坐标定位法：

重建出血肿后以外耳道为中心，OM线为基线，建立直角关系，测出血肿中心点与两直角边垂直距离。

依据上述坐标关系移植到病人实际头颅定位血肿

四、外加体表标志定位法：

对于某部位血肿由于体表标志不明显或处于颅盖部的病变，可以外加一些体表标志，如：电极片、定位贴，重建后依据定位贴或电极片在头部表面标记处血肿在头颅上的投影。

颞部耳上的电极片

电极片与血肿的关系

外加的体表定位贴（以下两图来自3D社区）

五，增强现实体表投影技术定位(以下两图出自河北霍贵通主任课件)：

重建出颅内病变，通过投影仪、吻合外加体表标志，在头颅体表投影出病变

六、3D打印面板定位法：

3D下重建出颅内血肿并透视化显示颅内血肿

以血肿为中心模拟开窗，显示颅内血肿

以血肿为中心设计定位血肿面板（紫色部分）

3D打印机上待打印的定位面板

血肿可以这样定位啦！可以在面板圆形区域内定位血肿，开颅手术或穿刺，也可以延伸到肿瘤定位！

七、3D打印穿刺导板定位法：

以一例病人说明3D打印穿刺导板定位的应用：

王某，男，70岁，入院前感左侧肢体不适、无力、言语不清，伴头痛、头晕，入院后行颅脑CT检查示：右侧基底节区脑出血，BP/96mmhg,嗜睡、双侧瞳孔等大等圆，左侧面瘫，对光反射迟钝，左侧肌力2级。

入院时CT

入院六小时后CT,患者意识呈嗜睡状，颞部贴电极片外加体表标志

入院24小时后CT，患者较入院时意识变化不明显

CT室刻录患者入院后24小时的数据，血肿重建，与家属沟通病情，了解病情，计算血肿量volume：20ml.。

患者虽然血肿量为20ml,小于手术指证30ml，（手术指征如下：①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②脑中线结构移位≥1cm;③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。）但其神经功能障碍明显，为缩短其住院时间，减少并发症的产生，促进神经功能的恢复，减少后遗症状，家属在3D下了解患者病情，商议后决定在3D导板下行颅内血肿微创穿刺置管引流术。

设计3D下导板穿刺血肿、模拟穿刺路径，红色的血肿，蓝色的导板及穿刺通道（侧面观）

模拟设计穿刺顶面观

穿刺方向

上机待打印的穿刺导板

打印成型的导板

术中穿刺按照设计穿刺路径穿刺血肿，引出血肿约10ml.

术后15小时复查颅脑CT

术后15小时依据复查CT3维重建，剩余血肿约9ml,引流管位于血肿中心。

穿刺路径依据术前设计可见穿刺引流管避开额窦

术后第三天复查颅脑CT（术后第二天应用尿激酶3万单位一次血肿腔冲洗）后拔除头部引流管，病人完全清醒，左侧上下肢肌力3+。

目前术中CT定位﹑计算机辅助引导﹑手术机器人辅助等是临床上较常见的手术定位系统,但它们各有利弊。术中CT医院已经普及,但术中操作不灵活,需要反复调整穿刺,并且有射线辐射危害；计算机辅助引导虽然定位精确,术中可提供实时的图像支持,但价格昂贵,还需要安装定位装置；手术机器人是最新的术中定位手段,定位精确,但价格极其昂贵,医院装备。现在临床医师完全可借助3D数字化医学及3D生物打印技术进行颅内血肿定位,在上述多种定位方法下，选择个体化的定位方案，实现了个体化的微创血肿精准定位穿刺手术。

往期回顾

3D“坐标定位法”在临床中的应用

小脑血肿定位穿刺两平面法

3D虚拟下的脑干出血微创治疗

科室简介

作者：吴阳作者单位：医院神经外科

医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3DSlicer技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。

医院神经外科.民权3D打印医学研究所现已开展3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，模拟三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!

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