正海妙术视界丨田恒力教授团队以最适

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百八十六期，由上海交通医院神经外科田恒力教授团队带来的：以最适脑灌注压（CPP）为导向的重型颅脑创伤患者个体化治疗，欢迎观看、分享。

专家简介

田恒力，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。上海交通医院神经外科主任、神经外科教研室主任。现任中华医学会神经外科学分会全国委员，中华创伤学会全国委员，中国医师协会神经创伤专家委员会副主任委员，中国医师协会神经损伤培训委员会常委，上海市医师协会神经外科医师分会副会长，上海市创伤学会副主任委员，上海市颅脑创伤研究所副所长等。近年主持国家自然科学基金4项，上海市科技创新行动计划项目、上海市科委重点项目等课题研究，曾赴美国Cedars-SinaiMedicalCenter神经外科学习。

《中华神经外科杂志》英文版、《中华神经创伤杂志》、《上海医学》、《中国临床神经科学》、《现代外科杂志》、《NeurosicenceBulletin》等杂志编委。曾获国家科技进步三等奖一项，上海市科技进步二等奖一项，上海市科技进步三等奖一项等。已发表国内外论文余篇。

袁方，神经外科学博士，主治医师，现就职于上海交通医院。长期从事颅脑创伤救治临床及基础研究。擅长：1.各种脑外伤、脑出血、颅内感染等神经急重症救治，开展颅内压及相关参数多模态监测及个体化治疗；.神经内镜及立体定向微创手术治疗脑出血；3.显微治疗颅内肿瘤，脊柱脊髓肿瘤、血管畸形等病变。年上海市研究生优秀成果（学位论文）奖。主持国家自然科学基金青年项目1项，上海市卫计委项目1项，上海交通大学医工交叉项目1项。发表SCI论文10余篇。基本资料姓名：徐某，性别：男，年龄：49岁。主诉：车祸致头部外伤小时入院，伤后出现昏迷。现病史：患者于入院前小时因外伤后出现神志不清，恶心呕吐，反应迟钝，答非所问，口鼻流血，肢体无力，无肢体抽搐及寒颤高热，致本院急诊救治，头颅CT示：左额颞急性硬膜下血肿；双额颞脑挫伤；创伤性蛛网膜下腔出血；颅底骨折；颅腔积气；急诊予止血、脑保护等对症治疗措施，检查治疗期间，患者意识不清进一步加重，呼之不应，呕吐胃内容物，收入院进一步手术治疗。专科查体：昏迷，GCS1--36分，左瞳5mm，对光反射缺失，右瞳3mm，对光反射存在，四肢痛刺激屈曲，病理征阴性。术前头颅CT（年1月15日00点16分）

入院诊断：双额颞脑挫伤、左额颞创伤性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、创伤性脑疝、左顶额骨骨折、右顶枕骨骨折。

急诊行左侧额颞顶去骨瓣减压术+血肿清除术+颅内压监护探头置入术。术后ICP6-9mmHg。

术后常规复查头颅CT（年1月15日9点54分）：右顶硬膜外出血

急诊行右顶硬膜外血肿清除术。

二次术后常规复查头颅CT（年1月15日16点04分）术后年1月15日术后当天：患者心率次/分，血压90/6mmHg，氧饱和度%，ICP13-5mmHg。口插管呼吸机支持，SIMV，TVml，RR1bpm，PS10cmH?O，PEEP5cmH?O，FiO?45%。年1月15日ICU血气检验报告：PH7.1↓，二氧化碳分压59.0mmHg↑，氧分压17.0mmHg↑，乳酸5.90mmol/L↑，碳酸氢根浓度3.6，全血碱剩余-5.0mmol/L↓。.1.15日血常规：Hb84g/L，红细胞比积4.3%。年1月15日急诊化验检验报告：凝血酶原时间15.1秒↑，国际标准化比率1.33↑，部分凝血活酶时间43.1秒↑，纤维蛋白原.47g/L，凝血酶时间14.9秒，抗凝血酶Ⅲ活性59.7%↓，D二聚体4.68mg/LFEU↑，纤维蛋白(原）降解产物15.3mg/L↑。考虑患者失血性休克，创伤性凝血功能障碍，酸中毒；予镇痛、镇静、调整呼吸机过度通气，纠正酸中毒，输冰冻血浆ml，冷沉淀10个单位，凝血酶原复合物，去甲肾上腺素微泵维持血压及脑灌注压，常规脑保护治疗。年1月16日术后第一天：患者口插管呼吸机支持，SIMV，呼吸频率0次/分，PC10cmH?O，PS10cmH?O，PEEP5cmH?O，吸入氧浓度40%，潮气量在-ml。T36.6度，HR次/分，血压18/67mmHg（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min)，氧饱和度%。ICP在0-30mmHg之间波动。查体：镇静中，两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。血气：PH7.41，二氧化碳分压41.0mmHg，氧分压.0mmHg↑，乳酸3.00mmol/L↑，白蛋白(干式)1g/L↓，肌钙蛋白-I0.86↑，CKMB6.4ug/L↑，肌红蛋白51.3ug/L↑。血红蛋白53g/L↓，血小板65X10^9/L↓。给予加强镇痛、镇静；去甲肾上腺素维持血压；输悬浮红细胞、血小板及血浆，白蛋白，注射用美罗培南+万古霉素抗感染治疗。

术后第一天开始行颅内压(ICP)及相关多参数监测

第一个4小时

ICP及脑血管压力反应指数（PRx）监测第一个4小时数据显示患者PRx持续＞0.5占比71.5%。提示如果不改善患者PRx，患者预后将很差。

脑灌注压（CPP）为导向的治疗方案

患者第一个4小时CPP60mmHg占46.7%，治疗目标是先提高患者灌注压。当前患者ICP=6mmHg,有创动脉BP18/66mmHg，CPP=79-6=53mmHg。低于60mmHg。予加强镇痛，镇静降低脑代谢并降低颅内压，输血、血浆、白蛋白补充患者血容量，去甲肾上腺素微泵滴定血压保持CPP＞60mmHg。PICCO监测提示心脏指数（CI）：心脏前负荷3.0-3.5L/(min.m2)

维持脑灌注压（CPP）治疗

通过降低颅内压，滴定血压。患者ICP=1mmHg，CPP=97-1=76mmHg第个4小时内患者CPP60mmHg，占96.0%。

最适脑灌注压（CPP）为导向的个体化治疗方案第二个4小时

经过维持灌注压的治疗方案，患者PRx明显改善，第二个4小时内PRX0.5，占比降为1.%。患者PRx与CPP相关为负线性相关。根据拟合曲线，患者良好的脑血管反应性情况下CPP为60-mmHg。根据脑血流与脑氧解离曲线，患者CPP不需要过高，推断该患者的最适CPP为65-75mmHg之间。将患者实际CPP维持在65-75mmHg之间，避免过高的灌注压引起脑充血。

最适脑灌注压（CPP）治疗术后第二天4小时

通过将该患者CPP控制在根据第二个4小时计算出的最适CPP水平（65-75mmHg）。患者实际CPP在65-75mmHg占比达83.1%，PRX0.5占比4.1%。回顾分析患者术后第二天4小时监测数据，PRx与CPP呈明显的U型关系，该患者最适CPP在65-75mmHg之间。继续最适CPP治疗。

年月1日患者出院头颅CT

出院情况：患者气管切开，自主呼吸，生命体征平稳。查体：GCS评分：4-1-4=9分，双瞳孔等圆等大，直径约.0mm，对光反射存在。病理征阴性。医院继续治疗。

年4月18日头颅CT：行颅骨修补+VP-分流术

年4月30日术后头颅CT

患者半年后随访

往期回顾

第一百八十五期丨金永健主任团队：烟雾病联合血管搭桥术病例分享

第一百八十四期丨岑波教授：“双镜”联合切除三脑室内肿瘤

第一百八十三期丨杨坤副主任医师：经额-侧脑室-脉络膜裂入路切除三脑室-松果体区生殖细胞肿瘤

第一百八十二期丨孙鹏主任：三叉神经痛+面肌痉挛

第一百八十一期丨张明山主任：听神经瘤术前合并脑脊液鼻漏的处理

第一百八十期丨何升学主任医师：颈内动脉眼动脉段动脉瘤的手术治疗

第一百七十九期丨高永军副教授团队：内镜下面肌痉挛微血管减压术病例分享

第一百七十八期丨赵宁辉主任：包绕椎动脉入颅处脑膜瘤切除术

第一百七十七期丨蒲军教授团队：鞍结节脑膜瘤

第一百七十六期丨宋健副主任医师：双镜联合（内镜+显微镜）颞下岩前入路巨大表皮样囊肿切除

第一百七十五期丨曲春城教授团队：多模态影像融合技术在MVD中的应用

第一百七十四期丨周凯主任医师：神经内镜垂体瘤手术

第一百七十三期丨方松副主任医师：显微镜下海绵状血管畸形切除

第一百七十二期丨陆万流医师：全内镜后正中入路四脑室血肿清除术一例

第一百七十一期丨孙鹏教授：脑深部电刺激术治疗帕金森病

第一百七十期丨周国胜副教授：应用逆行回抽技术显微手术治疗颈内动脉床突段巨大动脉瘤

第一百六十九期丨蒲军教授团队：基底动脉顶端动脉瘤夹闭术

第一百六十八期丨刘伟教授团队：胸4-5硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）一例

第一百六十七期丨鲍刚主任医师：椎管内肿瘤切除+内固定术

第一百六十六期丨宋飞教授：第四脑室内巨大室管膜瘤手术切除一例

第一百六十五期丨丰育功教授：颈内动脉巨大动脉瘤开颅夹闭1例

第一百六十四期丨胡昌辰副主任医师：经鼻内镜假包膜外切除罕见的TSH垂体腺瘤一例

第一百六十三期丨李三中副教授：经额底纵裂入路颅咽管瘤切除术

第一百六十二期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭切除颈内动脉巨大动脉瘤

第一百六十一期丨薛凯副主任医师：内镜经蝶手术的生物膜三层鞍底重建技术

第一百六十期丨王勇教授团队：脑室探查/脑室灌洗治疗颅脑术后感染伴急性梗阻性脑积水——1例罕见纹带棒状杆菌颅内感染救治经验

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第一百五十五期丨宋飞教授：海绵窦内巨大海绵状血管瘤切除一例

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第一百五十三期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭颈内动脉-后交通巨大动脉瘤

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