重型闭合性颅脑损伤复杂性颅骨骨折一例

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今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第50期，医院胡炜教授带来的：重型闭合性颅脑损伤、复杂性颅骨骨折一例，文末由医院神经外科主任蒋晓帆教授对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。

病例简介

主诉：患者以“高处坠落致意识不清9小时”之代主诉入院。

现病史：患者亲属诉患者9小时前被人发现从4层楼高处坠落，具体坠落原因不祥，医院，查CT示：颅骨多发骨折，脑挫裂伤，硬膜下血肿。患者家属为求进一步诊治急由“20”医院，起病以来，患者浅昏迷，未进饮食，留置尿管，未解大便。入院查体：血压89/47mmHg，心率2次/分，呼吸29次/分，指脉氧饱和度89%重度昏迷，刺痛不能睁眼，不能发音，刺痛肢体屈曲，GCS评分等于7分，全身多处皮肤擦挫伤，双眼青紫，右侧额部可见长约厘米皮肤裂伤，皮下伴活动性出血，右侧眉弓外侧，可见长约厘米皮肤裂伤，深达颅骨，双侧瞳孔不等大右侧瞳孔直径约毫米对光反应迟钝，左侧瞳孔直径约4毫米对光无反应，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢及张力不高，四肢肌力查体不配合。

术前头颅CT平扫

术前颅骨VRT

入院诊断：多发伤重型开放性颅脑损伤颅骨多发粉碎性骨折脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血急性肺损伤创伤性休克。

诊疗思路

患者颅骨多发粉碎性骨折，全身其他部位并无严重骨折，考虑着力部位集中在头部，具体在前颅底及中颅底，整个前颅底及额骨，颧骨，眼眶严重粉碎变形，加之颅内有挫裂伤，可能存在颅底重要结构损伤，并且有硬膜下血肿，有占位效应。在完善术前准备后（重点：备血ml，因为有上矢状窦损伤大出血可能预防性应用抗生素）第一时间急诊手术治疗。术中见双侧眼眶、颧弓、额骨碎裂，眼眶碎裂骨折片予以依次取出，矢状窦部位颅骨部分取出当时颅底不稳定，矢状窦面也不稳定。是否去除骨瓣，这是个问题！去除骨瓣原因：第一，开放性颅脑损伤，创面及骨折片存在污染可能，若放回骨瓣，需使用内植物，可能存在感染风险；第二，骨折片碎裂严重，放回去难度较大。颅脑创伤也需匠心仁术，我们的选择，显微操作下一期颅底修补，放回骨瓣。原因如下：第一，颅底、颧骨、眼眶爆裂性粉碎性骨折，整个颅底、眼眶结构不稳定；第二，如果去除骨瓣，会造成额面部塌陷，存在脑脊液漏风险，二次修补难度大，后期生活质量差；第三，创面干净，患者头皮损伤轻，医院已经清创，此次手术只要严格清创，修补破裂窦口，严密修补硬膜破口，骨膜翻转贴敷，可以一期放回骨瓣，并且如果有骨瓣存在，前颅底重建，为硬膜反转贴敷提供稳定结构支撑。这样一来，既避免了二期修补手术，又减轻了患者经济负担与精神压力！游离足够长度骨膜骨膜反转贴敷前颅底颅骨碎骨片复位拼接后放回

术中小插曲：上矢状窦上有一三角形骨块，接近游离状态，内陷，颅骨锁固定困难，予以7-0慕丝底部穿出后悬吊固定。

术后管理

根据重症监护室细菌谱及患者病情，预防性应用广谱抗生素万古霉素mgq2h，美罗培南mgq8h。病情平稳后尽早停镇痛镇静药，拔除气管插管。根据颅内压监测数值，合理应用脱水及镇静镇痛药物。患者术后第三天逐渐脱机拔管，意识恢复。一切都在往好的方向发展。但是，术后第七天开始，患者一直血压低90/50mmHg左右。问题出在哪了？思考如下：患者前颅底骨折存在下丘脑区损伤可能，抗利尿激素分泌不足。分析病情患者虽使用脱水药，但是出入量不平衡，尿量大于入量，患者皮肤干燥，脱水貌，口渴，多饮，查尿常规及尿电解质提示抗利尿激素分泌不足，予以去氨加压素口服mgbid，患者尿量逐渐减少，血压正常。术后复查CT

术后患者照片

精彩点评

这医院急诊外科胡炜教授的开放性颅脑损伤病例，诊断明确，病情判断思路清晰，手术处治果断得当，愈后顺利满意，是一例救治非常成功、值得借鉴的颅脑开放伤病例。本例伤情特点：.粉碎性骨折以前额中央偏右侧受力点为中心向颅内凹陷，两侧颞颧部及眶顶眉弓鼻根部及颅底蝶筛部线性骨折无明显移位；2.脑挫伤范围相对集中在着力部位；.术前头颅CT显示中线基本无移位，脑室及环池结构清晰。因此手术的主要目的是清除挫伤血肿，同时要探查修复颅底创面；由于无去骨瓣减压之虞，术中应尽可能整复修补固定额部粉碎性骨片。

一期修复固定除了术者医者仁心为减轻患者二次手术的负担外，更有利于眉弓眶顶等颅底骨折的稳定，促进颅底创面愈合，防止继发感染和脑脊液漏；而额部粉碎性骨折片经过彻底清创后整复固定，围术期给予必要抗生素治疗，继发感染的可能性不大。胡炜教授对这例患者在术前做了充分的评估和准备。术中仔细游离了足够的筋膜修补颅底以预防感染和脑脊液漏。对额部粉碎性骨折片的整复固定需要极大的耐心，体现了术者的匠心仁术。

需要指出的是，如果条件允许，术前最好能做个额底CT薄层扫描和CTA，以了解眶尖及海绵窦情况；另外，粉碎骨片的整复固定材料除了两孔连接片外，如能再用上梅花瓣接片，固定效果可能更好，也可免除缝线悬吊的不确定性，防止小骨片后期下陷。

蒋晓帆教授

空军医院神经外科主任

点评专家简介

蒋晓帆教授，空军医院（医院）神经外科主任，主任医师，博士生导师。中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员，中国医师协会神经修复学专业委员会委员，中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员，中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员，中国医师协会整合医学医师分会整合神经外科学专家委员会委员，医院学会神经外科分会常务委员，全军神经外科学专业委员会脑血管病学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会颅底外科学组副组长，陕西省医师协会神经外科医师分会副会长，陕西省医学会神经外科分会常务委员。

第一或通讯作者发表SCI论文2篇，主持国科金、“86”计划等省部级以上课题7项，获中华医学科技奖一等奖项，军队医疗成果二等奖2项。

往期回顾

第49期：一例外伤性动脉瘤的诊治

第48期：基于稳态理念的sTBI综合管理策略

第47期：重型颅脑外伤去骨瓣减压术后并发对侧进展型难治性硬膜下积液处理及经验分享

第46期：侧裂入路脑内血肿清除术

第45期：D打印导航内镜下血肿清除术

第44期：脑室型颅内压探头治疗重型颅脑创伤患者一例

第4期：脑室胸腔分流术治疗复杂脑积水一例

第42期：“冷静”面对难治性颅高压

第4期：颅脑创伤视神经管减压

第40期：颅脑创伤患者脑脊液管理中国专家共识（特刊）

第9期：颅脑外伤术后阵发性交感神经过度兴奋综合征

第8期：一例重型颅脑损伤患者急诊救治及早期康复治疗体会

第7期：一例大量脑出血的内镜治疗

第6期：颅内动脉瘤破裂后高空坠落致特重型颅脑外伤一例救治汇报

第5期：成功救治重型颅脑损伤患者一例

第4期：一例外伤性功能区脑内血肿的治疗

第期：后正中入路脑干血肿清除术

第2期：跨上矢状窦骨折、额叶挫伤的救治体会

第期：局部加压包扎联合腰椎穿刺治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液

第0期：从神经重症的角度救治sTBI患者--sTBI患者的全流程管理理念

第29期：长期服用抗凝药物合并颅脑外伤患者的治疗体会及文献学习

第28期：颅底探查和重建在急性颅脑损伤开颅术中的意义

第27期：重型颅脑损伤患者环池影像改变的临床意义

第26期：脑积水腹腔分流术后感染的治疗经验分享

第25期：右颞下入路脑干血肿清除术

第24期：自制单管双腔引流管治疗慢性硬膜下血肿

第2期：DC术后硬膜下积液合并脑内积水的相关因素及处理

第22期：重型颅脑损伤术中骨瓣保留的探讨

第2期：颅脑创伤后“talkanddie”2例临床分析

第20期：一例特重型颅脑损伤治疗中的思考

第9期：大量脑出血破入脑室术后并大量颅内积气救治一例体会

第8期：心脏支架植入术后合并自发性硬膜下血肿一例

第7期：脑外伤后脑脊液鼻漏+脑积水+颅内感染历时年半成功治疗经验分享

第6期：江基尧教授:“柳叶刀神经病学：中国颅脑创伤”（特刊）

第5期：颅脑创伤后脑积水的临床评估与管理（特刊）

第4期：一例婴幼儿重型颅脑损伤病例分享

第期：老年病人慢性硬膜下血肿自然演变一例

第2期：脑外伤术后颅内感染例

第期：右侧去大骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤、颅骨骨折和硬脑膜下血肿（特刊）

第0期：颅内阳性菌感染案例及体会

第09期：一例重大交通事故病人手术切口引起的思考

第08期：弥漫性轴索损伤长程亚低温脑保护及中西医结合神经康复促醒病例分享

第07期：少年儿童开放性颅脑伤颅骨锁孔手术

第06期：一例特殊类型急性创伤性硬膜下血肿演变及诊治经过

第05期：一例重型颅脑损伤患者的综合治疗

第04期：损伤控制理论在多发伤救治中的应用

第0期：脑膜转移癌致慢性硬膜下血肿合并凝血功能障碍例

第02期：颅脑损伤术后脑水肿高颅压处置策略探讨

第0期：慢性硬膜下血肿合并严重凝血功能障碍及脑膜恶性转移瘤

中国颅脑创伤-神经重症病例周刊百期回顾

第00期：一例重型颅脑损伤患者救治体会

第99期：一例重型颅脑损伤合并严重凝血功能障碍患者的救治

第98期：高龄大量脑出血患者的三连刀手术

第97期：脑干小脑腹侧进展性硬膜下血肿2例

第96期：钢管穿通伤抢救案例分享

第95期：阶梯性减压治愈亚急性硬膜下血肿一例

第94期：双额叶脑挫裂伤诊治中的一点思考

第9期：一例硬膜外血肿合并脑挫裂伤的思考及疑问

第92期：多发损伤合并重型颅脑损伤患者的临床救治

第9期：开放性颅脑损伤一期颅骨修补颅底重建一例

第90期：张力性血肿的临床探讨

第89期：多学科治疗颅脑损伤合并多发伤继发脑脓肿患者一例

第88期：颅脑穿通伤例救治

第87期：小脑高血压性脑出血的神经内镜治疗与NICU管理

第86期：顽固复发性慢性硬膜下血肿一例

第85期：眼外伤手术后重水迁移入脑室蛛网膜下腔一例

第84期：锐器致颅脑开放伤急诊手术救治例

第8期（特刊）：颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识

第82期：眼内硅油迁移入脑室一例

第8期：一体化救治（急救、重症监护、早期康复）成功救治重型颅脑创伤例

第80期：颅脑损伤后呼吸、心脏骤停一例救治体会

第79期：重型脑外伤双侧开颅术后早期自体颅骨修补及分流一例

第78期：重度颅脑外伤术后心梗死一例

第77期：创伤性颈内动脉海绵窦瘘一例

第76期：头皮扩张术在颅骨成形术中的应用一例分析

第75期：医院急性神经危重症患者治疗探讨

第74期：脑外伤后复杂并发症的救治

第7期：急性高颅压围手术期管理

第72期：泛耐鲍曼不动杆菌颅内感染病例分享

第7期：一例影像学证据支持颅内感染的病例报道

第70期：术后双侧硬膜下积脓治疗体会

第69期：一例PSH病例讨论

第68期：服用双抗板药物颅脑外伤例报告

第67期：二例脑室-腹腔分流术后迟发分流管周围血肿形成的病例报道

第66期：重型对冲性颅脑损伤幕上幕下联合额颞部开颅术

第65期：脑外伤去骨瓣减压术后脑积水的诊治

第64期：幼儿重型颅脑损伤合并前颅底粉碎性骨折例分析

第6期：小儿颅脑创伤的颅压管理

第62期：创伤性脑膜中动脉假性动脉瘤

第6期：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液例分析

第60期：颅脑创伤患者颅内压相关参数与预后关系的研究

第59期：原发性低颅压综合征的精准微创治疗

第58期：成功救治重型颅脑损伤患者一例

第57期：颅内压监测联合床旁超声在去骨瓣减压患者救治中的应用

第56期：基底节区高血压脑出血内镜血肿清除2例

第55期：轻型颅脑损伤致顽固性颅内压增高2例

第54期：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗

第5期：多途径整合在颅脑创伤领域的新观点

第52期：颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展

第5期：利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例

第50期：丙戊酸钠致颅脑外伤病人昏迷伴去脑强直例

第49期：DAVF出血、脑疝急诊手术一例

第48期：成功救治危重颅脑损伤患者一例

第47期：一例大面积出血性脑梗死合并心肺功能衰竭患者的成功救治

第46期：丽江一例被熊咬伤的病患成功救治

第45期：侧裂刀在脑出血手术中的应用

第44期：重型颅脑创伤合并多脏器损伤一例

第4期：有创ICP、CT、TCD等多模态监测成功治愈高龄重型颅脑创伤例

第42期：左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例

第4期：二氧化碳分压在治疗硬膜下积液中起重要作用

第40期：创伤性大脑前动脉动脉瘤显微外科手术治疗

第9期：颅脑创伤诊治进展回顾

第8期：特发性正常颅压脑积水V-P分流后并发慢性硬膜下血肿一例

第7期：自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例

第6期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例

第5期：神外重症患者的肠内营养--支持还是治疗

第4期：一例重型颅脑损伤合并骨筋膜室综合症的营养治疗

第期：特重型TBI救治成功例--ICP监测的进阶应用初探

第2期：去骨瓣减压术前先行脑室内ICP监护的重要性探讨--一例术前CT与术中ICP结果分离的病例报告

第期：颅骨缺损修补术后恶性脑水肿一例

第0期：立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例

第29期：眼眶-颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例

第28期：重型开放性颅脑损伤致脑脓肿一例

第27期：钢筋致穿透性颅脑损伤病例分享一例

第26期：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治例报告

第25期：小儿合并严重颌面部外伤的开放性脑外伤治疗一例

第24期：VPS术后致命性颅内出血2例

第2期：颅脑火器伤成功救治一例

第22期：双侧额叶脑侧裂伤一例

第2期：手术治疗服用阿司匹林伴严重血小板减少症脑出血一例

第20期：颅内压监测还可靠吗？--双额叶脑内血肿清除术后二次手术例

第9期：重型TBI左额颞顶大面积头皮颅骨硬膜缺损并感染例

第8期：多学科联合抢救严重多发伤患者一例

第7期:螺纹钢致颅脑贯通伤一例

第6期：超长通道脑室外引流--可靠地延长脑室外引流留置时间

第5期：颅脑创伤后颅内静脉窦血栓一例

第4期：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救例

第期：颅脑外伤开颅术后并发重症感染例报告

第2期：早期颅骨修补--去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的新选择

第期：一例重型颅脑损伤合并术后脑积水并颅内感染的治疗体会

第0期：颅面开放性损伤多学科处理一例

第9期：紧急锥颅植入脑室型ICP探头成功救治急性创伤性弥漫性脑肿胀致脑疝例

第8期：双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例

第7期：去骨瓣减压术+迟发性颅内血肿并继发性脑积水病例一例

第6期：颅脑损伤后交感神经兴奋的手术治疗

第5期：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例

第4期：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理

第期：前颅底粉碎性骨折并硬膜外血肿术后颅内感染例

第2期：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例

第期：颅内压监测辅助脑外伤临床治疗决策一例

《神外资讯》中国颅脑创伤专家组成立暨《颅脑创伤病例周刊》启动病例征集！

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