抗磷脂抗体综合征血栓的预防

抗磷脂综合征（APS）是一种以反复动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫病。患者临床表现主要有反复的动静脉血栓形成和习惯性流产，所以APS的治疗目的主要包括预防血栓和避免妊娠失败。今天小编通过本文分享关于APS血栓的防治。

目前临床上主要应用抗凝和抗血小板药物来预防APS患者的血栓形成。

抗凝药物

抗凝药物主要有维生素K拮抗剂（华法林）、普通肝素和低分子肝素。

急性血栓时先应用肝素充分抗凝，待血栓稳定后逐渐过度为口服华法林维持。

肝素可通过增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活，增强蛋白C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质，抑制血小板黏附聚集等途径来发挥抗凝作用。此外，肝素还可提高患者对体内自身抗原的耐受性，增加体内HLA-G水平。HIA-G可选择性高表达于侵入子宫蜕膜的绒毛外滋养细胞，在胎盘表面的表达对胎盘免疫耐受和维持正常妊娠有重要作用。

华法林是长期抗凝治疗时应用最广泛的药物，是治疗抗磷脂抗体（aPL）导致的血栓形成的基石药物。华法林通过抑制维生素K和减少依赖维生素K的凝血因子生成来发挥其抗凝作用。

抗血小板药物

抗血小板药物在APS患者主要使用阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林可抑制血小板聚集，阻止血栓形成。研究表明，阿司匹林与华法林联用对预防进一步血栓形成疗效明显，但小剂量阿司匹林不能有效预防血栓再发。抗凝和抗血小板药物并不是针对导致APS临床病变的aPL，而主要是通过减少血栓事件的发生来发挥其药理作用。

治疗影响因素决定抗凝治疗的强度和抗凝时间以及是否需要与阿司匹林联用的因素有：aPL是否为高滴度阳性，是否3种aPL[抗心磷脂抗体（aCL）、狼疮抗凝物（LA）、抗-β2糖蛋白I抗体（抗β2-GPI）]均阳性?血栓的部位是否重要，静脉血栓还是动脉血栓?前APS患者的治疗

对血清中存在持续阳性的aPL、但未发生血栓的APS患者，应避免可能导致高凝的药物，如避孕药等。此外，可考虑长期口服小剂量阿司匹林（75mg/d）预防血栓，但目前尚无临床试验证实其有效性。如系统性红斑狼疮患者出现无症状的aPL阳性，可使用羟氯喹或小剂量阿司匹林+羟氯喹预防血栓形成。

APS血栓的二级预防

对已发生血栓的患者应给予抗凝治疗，并预防再次血栓形成（二级预防），制定抗凝方案时应考虑抗凝时间和强度。

1、如何决定抗凝时间?

（1）静脉血栓是否存在诱因；

（2）aPL的类型和滴度如何；

（3）血栓的部位是否重要（下肢深静脉血栓和/或肺栓塞）。

原则如下：如血栓形成有诱因，aPL单次阳性者可短期抗凝，即3～6个月。以下情况时需要长期抗凝：无诱因发生静脉血栓，且患者存在长期危险因素：如易栓状态或自身免疫病；患者发生重要部位血栓如肺栓塞；患者体内存在3倍以上高滴度aPL。

2、如何决定抗凝强度?

使用华法林抗凝应监测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR），标准强度抗凝是INR2.0～3.0，高强度抗凝是INR＞3.0。目前推荐通过以下指征来决定抗凝强度：

（1）对体内存在3倍以上高滴度aPL，或影像学有多处脑缺血的高风险患者，或2次以上临床血栓事件者，应给予华法林+小剂量阿司匹林；

（2）既往心肌梗死且合并3倍以上高滴度aPL的患者，需长期使用高强度华法林（INR3.0～4.0），或标准强度华法林（INR2.0～3.0），同时联合小剂量阿司匹林。此外，复发性顽固性血栓考虑使用低分子肝素，并联合他汀类药物和羟氯喹等辅助治疗。

3、APS患者血栓管理方案

（1）APS患者初次静脉血栓：华法林抗凝，INR2.0～3.0。抗凝疗程：aPL临床分型为低危的患者可限制为3～6个月。

（2）APS患者发生动脉血栓：华法林抗凝，INR＞3.0；或华法林抗凝（INR2.0～3.0）同时联合抗血小板聚集药物（阿司匹林）。实施上述治疗前需评估出血风险。

（3）复发性顽固性血栓：高强度长期抗凝。辅助治疗：他汀类药物（降脂、抗炎、抗栓作用）、羟氯喹；替代治疗：低分子肝素。

目前，新型抗凝药物如达比加群酯和利伐沙班已应用于临床。达比加群酯结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血途径的最后步骤及血栓形成；利伐沙班通过直接抑制因子Xa以阻断凝血内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。

新型口服抗凝药、他汀类药物以及与华法林和阿司匹林联用，对APS血栓并发症可能有较好的治疗前景。

来源：卢莎,张文.抗磷脂综合征的临床分型与治疗进展[J].中华内科杂志,,53(3):-.

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