创伤性下丘脑损伤临床相关问题探讨

创伤性下丘脑损伤(traumatichypothalamicinjury，THI)是重症颅脑外伤的一个特殊类型，除颅脑外伤外，还伴有因下丘脑功能受损引发的一系列特殊临床综合征，病死率和致残率居全身性创伤首位。医脉通小编对《临床误诊误治》中的一篇文章进行了整理，以飨读者。

一、文献检索策略及分类

检索中国知网从建库到年10月与THI相关文章，检索内容为颅脑创伤合并下丘脑损伤临床分析。依据作者分析侧重点不同，可分为3组:①1组为确诊THI的全面讨论。共检索到18篇文章例，死亡78例。②2组为颅脑外伤后专门讨论尿崩症的文章，共有16篇文章例，死亡17例。③3组为脑外伤后低血钠综合征和脑性耗盐综合征等文章，共8篇文章例，死亡10例。2组和3组的作者认为颅脑创伤后产生继发症状的原因是发生了下丘脑损伤，所以也将其归入THI。

二、THI的定义

传统教科书对THI的定义为遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受暴力打击，直接伤及丘脑下部，而出现的特殊临床综合征。显而易见，这只是针对原发性THI而下的定义。在临床工作中，继发性THI更为多见，如果将其涵盖，完整的定义应该是遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受外力打击，直接伤及丘脑下部或因脑外伤后颅内血肿、水肿、颅内压增高等使丘脑下部血供受到影响，产生继发性缺血及损害而出现的特殊临床综合征。

三、THI的分型

原发性THI由下丘脑直接受到创伤所致，临床较为少见。有文献报道20例THI仅有4例为原发性THI。章剑剑等报道1例枪击致原发性THI，朱伟杰等报道1例烟花爆炸致原发性THI。上述6例均有脑干损伤，且伴有鞍区及附近部位颅底骨折，损伤以微小出血性改变多见，可能与细小穿通支血管撕裂有关。CT检查示丘脑下部异常信号或MRI检查表现为局部斑点状高信号。

继发性THI临床发生的THI多为继发性，故首先要处理原发病变。防治颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是继发性THI治疗的关键，同时也是防止继发性THI发生的决定性措施。

四、流行病学特点

医学界对于THI的认识和讨论起自二十世纪九十年代。国内、外学者首先是对脑外伤后出现的尿崩症、高钠、低钠等影响抢救成功率的非手术治疗因素进行专题讨论，后逐步认识和提出了THI的整体诊断概念和治疗原则。目前为止，虽然专题文献资料汇总仅有千余例，但是对于THI的发生和临床表现已有了较全面的认识，很多学者都提出了规范的诊断意见和完整的治疗原则及护理重点。

THI的发生率THI的发生率目前尚无全面的统计资料。统计—年我院病例资料THI患者占同期颅脑外伤患者的3.4%。有文献报道THI占颅脑外伤的7.4%。但由于样本数和资料数过少不足以反映整体情况。很多学者在总结中谈到由于THI是颅脑外伤的一部分或继发于颅脑外伤，临床表现易被脑损伤的症状和体征掩盖，故漏诊和误诊的可能性都存在。另有学者认为重型颅脑损伤合并下丘脑损伤不少见。因此，临床在救治颅脑外伤患者的第一时间，应该想到和注意观察有无同时存在下丘脑损伤。

THI的预后THI的预后受多种因素影响，与颅脑原发损伤程度有很大关系。所以本文没有对预后伤残情况进行具体分析。但部分资料显示，THI患者出院时恢复良好者比例为13.0%、32.0%、36.0%、41.0%、44.0%、55.0%和95.0%。

THI的病死率THI病死率我院为20.0%。本文1组资料显示THI的病死率为12.9%。事实上由于各医疗单位收治患者的病情和治疗情况不同，病死率的报道有较大差异，在2.2%~41.0%。THI的死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭及多器官功能障碍综合征等。

五、THI的临床表现和处理原则

1、高热THI引起的高热常规使用解热药无效，应采用各种物理和药物方法将患者体温控制在38.5℃以下，以控制下丘脑的过度兴奋状态及发作性自主神经功能紊乱，降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒。①亚低温(32~34℃)治疗:急性重症脑血管病采用亚低温治疗的实验和临床应用是近年研究的一个热点。研究发现亚低温的保护机制是多途径的，能降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒，维持正常脑血流和能量代谢，还能减轻血脑屏障的破坏，特别是伴昏迷的患者，及早采用亚低温治疗，对脑的保护作用可在一定程度上降低患者的致残率、病死率。国内很多专家采用此方法治疗高热都收到较好的效果。②物理降温:采用冰帽、冰毯持续冷敷。③药物治疗:可持续小剂量使用冬眠药物，如氯丙嗪25~50mg，肌内注射或静脉滴注，每日2次，儿童每次0.5~1.0mg/kg。效果不佳者可试用静脉滴注冷0.9%氯化钠注射液(4~6℃)或冷甘露醇。

2、尿崩症临床对THI的认识和讨论最初缘于伤后出现的尿崩症，国内、外学者在二十世纪九十年代即有专门诊断和治疗讨论。水代谢的高级中枢位于丘脑下部，通过该部位口渴中枢和抗利尿激素产生及释放调节正常人水平衡。当下丘脑受损时，抗利尿激素分泌和释放障碍，导致严重神经内分泌功能紊乱，抗利尿激素分泌减少造成肾小管对水分的重吸收减少，排出大量低渗尿，发生尿崩症。THI尿崩症发生率占同期颅脑外伤患者的1.1‰~2.9%。

尿崩症分为原发性和继发性，伤后3d内急性发病常见于颅脑损伤重且直接损伤到下丘脑-垂体系统的原发性损害。继发性尿崩症较原发性尿崩症创伤轻，为颅内病变造成丘脑供血系统继发性损害所致。THI尿崩症发生时间文献报道不一，可于伤后或手术后24h出现，多数在7d内发生；也有入院后31d、45d发生的报道。创伤或手术后较长时间发生的尿崩症是否与颅内感染等继发性因素有关，目前尚缺乏报道。

临床上确诊尿崩症后应停用甘露醇等脱水药物，每日记录24h尿量，准确把握电解质变化，依据尿量静脉补充非电解质液体，维持水平衡及保持内环境稳定。①氢氯噻嗪:25mg，每日3次口服或鼻饲。其机制是削弱肾脏对游离水的排泄，对尿崩症患者有反常的抗利尿作用，为临床常用药物之一。氢氯噻嗪单独使用效果较差时，需和其他药物合用，同时要注意钠的摄入。②卡马西平:可促进抗利尿激素分泌。临床多采用0.1g，每日3次口服或鼻饲，可与氢氯噻嗪同时使用，将尿量减少到每日~ml，再使用2周后逐渐停药，若3周左右仍不能控制应尽快改用其他药物。③垂体后叶素:具有明确的加压、抗利尿作用。分长效和短效两种。如首选其他药物治疗1周尿量仍不能控制时应考虑使用长效垂体后叶素，长效垂体后叶素必须从小剂量开始，每日或隔日1次，每次0.15ml，逐渐增加剂量，切忌短期内反复应用。有学者认为其最多用至0.80ml，若24h尿量ml，则首先给予短效垂体后叶素，5~10U皮下注射，每8h1次。应将尿量控制在~ml，根据尿量控制用药剂量。④去氨加压素:由于其抗利尿作用强而升压作用弱被国内外专家给予充分肯定，服药当天尿量可迅速减少，服药2周后每日尿量均能得到控制。医院自二十世纪90年代开始应用，二十一世纪以来，医院也广泛开始应用。去氨加压素成人肌内注射常规剂量为4μg，每日2次，依据尿量调节用量，尿量控制在ml左右后改用去氨加压素口服。

3、电解质平衡紊乱正常生理条件下，下丘脑具有调节水钠平衡的作用。当下丘脑受损时，临床出现水平衡紊乱，也可直接或间接引发电解质平衡紊乱。本文报告病例电解质平衡紊乱主要是高钠血症或低钠血症，发生率为28.0%。

3.1低钠血症:低钠血症产生原因较为复杂，其对临床的主要影响是造成脑水肿、颅内压增高和神经功能失常。严重低钠血症或血钠水平急剧下降会导致意识模糊、嗜睡、癫痫和昏迷。临床上当血钠mmol/L会发生癫痫，血钠骤降至mmol/L或更低时患者会出现木僵、昏迷，需要立即治疗。对缓慢发展血钠降低者应逐渐纠正，若严重低钠纠正过快或过度，可导致脱髓鞘脑病，造成永久性脑损害甚至死亡。低钠血症发生的原因很多，依据体液内水容量不同分为高容量性、等容量性及低容量性3种。不同类型低钠血症有不同诊断名词和处理原则，高容量性低钠血症主要与同时患有尿崩症有关，本文仅对等容量性及低容量性低钠血症进行讨论。

抗利尿激素(ADH)分泌不适当综合征(等容量性低钠血症):THI可直接或继发性引起ADH过度分泌。其特点是在无低血容量、低血压及肾上腺功能不全等非渗透压刺激因素的情况下，血浆ADH水平相对于血浆渗透压不适当升高，血浆渗透压降至正常阈值以下仍不能有效抑制ADH的分泌。该症于年首次提出。国内仅有少数报道。ADH分泌不适当综合征诊断标准:血钠mmol/L；血清渗透压mmol/L；尿钠浓度20mmol/L；浓缩尿，尿渗透压mmol/L；正常肾功能，血肌酐低于μmol/L；肾上腺功能正常，血可的松浓度6μg/dl。

临床治疗ADH分泌不适当综合征主要是纠正低血钠和低血清渗透压状态。ADH分泌不适当综合征引起的低钠血症是稀释性低钠血症，并非真正缺钠，所以治疗上应是限制液体入量(每日~ml)而不是补充钠盐，只有在体内钠总量缺乏及尿钠水平低于正常才可补钠。如患者严重低血钠(mmol/L)或出现昏迷、抽搐等症状时则应积极补钠，静脉输入3.0%或5.0%的高渗氯化钠注射液，使血钠回升至mmol/L水平后停止补钠常规限水治疗。为提高细胞外液渗透压也可使用潴钠激素氟氢可的松及髓袢利尿剂呋塞米等治疗。

脑性耗盐综合征(低容量性低钠血症):该征是Peters等于年提出，他们描述了由中枢系统疾病引起的肾性耗盐，猜测脑功能紊乱使肾无法保存钠，导致钠的丢失及相伴的细胞外液丢失。其曾被笼统归因于ADH分泌不适当综合征。到二十世纪八十年代，经临床观察和实验研究发现在某些颅内疾病合并低钠血症中，部分低钠血症是由于钠自尿中的流失引起，且伴有明显的细胞外液减少，这一现象与ADH分泌不适当综合征的定义矛盾，故“脑性耗盐综合征冶又再被提起。国内曾有多位学者对其进行了案例报道，认为THI后该征的发生和ADH分泌不适当综合征一样常见甚至更为常见。脑性耗盐综合征临床诊断标准:低血钠(mmol/L)伴多尿；低血浆渗透压(mmol/L)；尿钠(80mmol/L)；尿渗透压大于血浆渗透压；无高脂血症；甲状腺、肝、肾及肾上腺功能正常；中心静脉压6.0cmH2O且伴有血容量减少表现；低血钠限水后不能纠正反而使病情恶化；补钠治疗有效。

脑性耗盐综合征和ADH分泌不适当综合征引起的稀释性低钠不同，脑性盐耗综合征是尿量增多所致的血钠减少，是真正的缺钠，所以根本性的治疗是补充容量和恢复钠的平衡，以维持良好的微循环，保护重要器官功能。张鹏宇等认为脑性耗盐综合征每日补液量可达~ml，可在中心静脉压的监测下调整和掌握用量，维持血容量的稳定。临床上一般应根据低血钠的严重程度和患者对胃肠内给药的耐受性决定口服补盐；还可静脉补充0.9%氯化钠注射液或高渗氯化钠注射液单独或联合应用。但要考虑到静脉应用高渗氯化钠注射液可以引起容量扩张而导致尿钠继续丢失，所以胃肠道补氯化钠更为有利。对因低钠血症引起的脑水肿可酌情应用白蛋白和呋塞米治疗，同时应注意钾离子的变化。

此外，治疗不当等医源性因素也可引起低容量性失水失钠。吴浩亮总结分析例脑外伤的临床资料，发现例出现低钠血症，其中近80.0%与医源性因素有关，常见因素包括短期内大剂量使用脱水剂或长时间使用脱水剂而补钠盐不足；输入过多无电解质液体等。这与医师对病情的判断和治疗的精准程度有较密切的关系，但由于低钠血症直接影响预后，所以临床医师应引起重视。

3.2高钠血症:THI患者发生高钠血症对脑病理形态影响大，病死率高，临床大致可分为4个类型。

原发性高钠血症:主要因THI导致调节ADH释放的渗透压感受器阈值重建，患者渴感减退，血浆渗透压维持在较高的水平上，血浆ADH水平正常，当渗透压升高到一定程度时，才能刺激ADH释放。临床特征是慢性高血钠，细胞外液量正常，肾功能及肾脏对外源性ADH反应正常。

中枢性尿崩症相关联性高钠血症:尿崩症后水平衡紊乱必然会影响到电解质紊乱。其引起的高钠血症的特征是尿量增多，血容量降低，渗透压和非渗透压刺激均不能引起ADH的分泌。

渴感觉减退性高钠血症:主要因创伤或继发病变侵及下丘脑的渴感觉中枢，由于渴感觉中枢和(或)渗透压感受器损伤，使血浆渗透压的升高不能引起渴感饮水和(或)ADH释放，但ADH对非渗透压刺激反应正常。临床上表现为慢性或反复发作性的高渗性脱水伴渴感觉减退或缺失。患者常伴随明显的低血容量表现，如体位性低血压、肾前性氮质血症、高尿酸血症、低血钾和继发性高醛固酮血症。此症常与尿崩症同时并存而将后者的症状掩盖，当脱水被纠正后，尿崩症才会显现出来。

医源性因素相关联性高钠血症:在临床治疗过程中，医源性因素也可引起高钠血症，如溶质性利尿，昏迷患者液体出量大于入量，过分的液体限制引起低容量性高钠血症和意外给予过多高渗氯化钠注射液引起高容量性高钠血症等。临床对高钠血症除积极治疗原发病外，主要是补液治疗，即补充水分和纠正血浆高渗状态，应补充已丢失和正在丢失的水。清醒患者因其能在正常渴感的支配下保持足够的入量，应口服补液；昏迷或渴感觉减退患者，可经静脉给予低渗液体。补液的估计公式为:(血清钠-)/×体重/2。补液速度应根据起病的急缓和病程而定。一旦脱水得到纠正应该采用口服补充，并随时监测防止复发。

4、消化道出血严重应激性消化道出血并非丘脑下部出血的特异性表现，但在丘脑下部损伤中较为常见，消化道出血可直接导致出血性休克等严重后果，所以应引起临床重视。本文共检索例(24.4%)发生消化道出血。于明琨等报道例颅脑损伤，发生上消化道出血22例，发生率13.0%，发生原因推测与上消化道血管收缩缺血，或因迷走神经过度兴奋或与胃泌素分泌亢进有关。有学者认为，胃酸不是消化道出血唯一致病因素，消化道出血还与生长激素及皮质醇减少、代谢性酸中毒、低氧血症、低血压、高血糖有关。对出现上述并发症的患者，预先采用雷尼替丁等治疗无预防作用，临床应重视原发性脑损伤和继发性病理生理改变的处理。

多数学者主张THI患者早期置入胃管，进行胃液和便常规的隐血检查，并给予鼻饲流质饮食，保护胃黏膜。通过监测胃液pH值情况酌情给予抑酸剂，可减少胃酸对黏膜的刺激，临床一旦发现消化道出血应停止进食，同时使用血凝酶等药物治疗，局部可使用云南白药及去甲肾上腺素冰氯化钠注射液等处理。另有学者提出对于明确的胃溃疡出血上述治疗无效时可行胃切除术。

5、糖代谢紊乱(高血糖和糖尿病高渗性状态)THI后血液中的儿茶酚胺升高，使胰高血糖素分泌增加，并且抑制胰岛素的分泌；同时生长激素分泌细胞遭受破坏并溢入血液直接与胰岛素竞争同一受体，进而加重伤后胰岛素血糖不平衡的关系，增加脂肪分解，促进葡萄糖异生，使血糖急剧升高。本文检索病例出现糖代谢紊乱者占11.0%。THI患者发现血糖升高时可加用胰岛素治疗。此类患者对胰岛素的反应较敏感，故小量为宜，且治疗过程中要定期监测血糖。但对糖尿病高渗性状态患者，处理的关键是早期积极补液，充足补液可使血糖降低。大剂量胰岛素使血糖快速降低，致血浆渗透压急剧下降，可导致脑水肿，使病情进一步恶化，因此使用胰岛素时必须注意。

6、肺水肿及呼吸窘迫综合征本文检索病例发生率为4.0%。THI后肺水肿及呼吸窘迫综合征也可统称为神经源性肺水肿。现认为是视前区视前核受损致渗透压感受器丧失对邻近“致水肿冶中枢的抑制作用，造成肺部毛细血管通透性增加。临床以急性呼吸窘迫综合征最为常见。肺水肿及呼吸窘迫综合征是病死率极高的THI继发病症，主要以进行性呼吸困难和低氧血症为特征，最常见临床表现是呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、心率增快、心动过速和发绀，1/3的患者有粉红色泡沫样痰、肺部捻发音和湿啰音等。但早期可仅有呼吸急促、心率增快及血压升高等非特异性表现。杨小岗认为呼吸频率不仅是重要的生命体征，而且是颅脑损伤后急性肺水肿及呼吸窘迫综合征的重要预警指标。其医技检查最重要的指标是动脉血氧下降，其中动脉血氧分压的增减与吸入氧浓度紧密相关，两者的比值下降是最敏感的指标，较单独的动脉血氧下降更为可靠。胸部X线和CT检查早期可仅表现为肺纹理增粗和轻度间质改变，典型表现为双肺弥漫性肺泡浸润，两肺有多发片状影，分布可不对称或肺门两侧呈蝴蝶状阴影。亦可有单侧肺水肿，但较少见。

THI患者发生肺水肿及呼吸窘迫综合征后会形成“THI-肺水肿及呼吸窘迫综合征-缺氧-THI冶相互影响的恶性循环。治疗的目标应是控制脑损伤及肺水肿的进展，改善低氧血症，维持生命体征稳定。首先，要积极处理脑损伤，打断恶性循环。若不能及时控制脑损伤的进展，任何针对肺水肿的治疗方法都可能达不到理想的效果。其次，应迅速使用呼吸机辅助通气，并加用呼气末正压(PEEP)，一般采用10mmHg，在8~12mmHg范围视患者具体情况调整。第三，适当使用镇静药(咪达唑仑及吗啡各20~30mg加入0.9%氯化钠注射液ml中，10ml/h维持)既可减少使用呼吸机后人机对抗及降低全身耗氧，还可兼顾预防癫痫发作及改善肺循环。第四，使用血管活性药物(多巴胺或多巴酚丁胺)增加心排出量，减轻肺水肿，通过升压维持足够的脑灌注或预防因使用镇静药物后出现的血压下降。此外，如加用镇静剂后患者血压仍高，应选用酚妥拉明治疗。

作者：解放医院神经外科石长青；质量管理科许剑锋

来源：临床误诊误治年8月第27卷第8期

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