慢性疼痛的临床处理

有关疼痛现状，疼痛的概念，疼痛的病理和生理学基础，疼痛的诊断和鉴别诊断，还有慢性疼痛康复的基本原则，慢性疼痛的药物治疗，慢性疼痛的理疗以及传统的中医治疗的方法等。

疼痛是与生俱来的，身体的各个部位各个环节以及疾病的各个阶段都可能会出现疼痛。

一、疼痛的概述

（一）疼痛的国际与国内背景

国外是怎样申请疼痛科大夫的？

、疼痛的国际背景

目前美国的医学专业委员会下有24个专科委员会，可以颁发3个基本专科的资格证书和88类的亚专科的专科证书，疼痛专科就是其中的一类亚专科。美国的疼痛专科由3个不同的基本专科的亚专科，其中组成之一个是康复专科中的疼痛亚专科，此外，还有麻醉和神经内科。

9年，西雅图华盛顿大学率先在美国成立了“多中心疼痛治疗中心”，成为世界上集疼痛诊疗、治疗、研究为一体的模板。以后，很多人效仿这种模式，有的地方建立了以麻醉科为主的疼痛中心，有的建立了以疼痛为主的疼痛中心，有的建立了以治疗头痛的神经内科为主的疼痛中心，是多中心、多专业的形式建立的。年3月美国康复医学会、美国精神神经医学会、联合美国麻醉学会、成立了旨在治疗疼痛的多学科联合的亚专科，目的：建立一个新的独立的认证体系。虽然各个科室的人都在参与疼痛的诊断与治疗，但是他们有一个专业的队伍来培养真正的疼痛科医生。年3月，美国医学专业委员会同意将此亚专科命名为疼痛医学。在美国，如果是麻醉科、精神神经科、康复医学中的疼痛亚专业大夫想成为疼痛亚专业的大夫，必须通过机考和实践技能考试。美国麻醉医学会负责疼痛医学的统一机考（笔试），然后再参加实践考试，考试合格后，还要通过美国麻醉医学会的认证，才能成为疼痛的亚专业的大夫。如果是其他专业的大夫想成为疼痛亚专业的大夫，他们要通过统一的理论考试合格以后，经过专科基地的2到3年的疼痛专科培训以后，才能够在各自的学会申请成为疼痛的亚专业的大夫。如果是骨科、免疫科或者是其他学科的大夫（通过住院医师规范性培训的大夫）想成为疼痛亚专业的大夫，一般的情况下都是通过美国的康复医学会来进行疼痛亚专业的认证。美国华盛顿大学疼痛诊疗中心仍然以多中心的模式来进行疼痛诊疗工作。

目前世界上基本上是按照美国的模式来进行疼痛科医师的培养的，包括印度、德国、英国、德国等。

2、疼痛的国内背景

中华人民共和国卫生部，在年7月日颁发了卫医发[]号文件，在关于《医疗机构诊疗科目目录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知。实际上是针对医疗机构的，虽然成立了疼痛科，由于没有疼痛专科医生，疼痛治疗仍然由各个学科医生进行。中国医师协会康复分会于年8月在杭州成立了中国医师协会疼痛亚专业分会，意在推动康复领域中的慢性疼痛治疗。我国疼痛专科医生的培训任重道远。

（二）疼痛的现状

疼痛是与身具有的，在人类的历史长河中疼痛始终伴随着岁月，有时疼痛甚至比死亡更为令人恐惧的事情，是“不死的癌症”。

年APS会长华盛顿大学临床心理学博士，针对美国的疼痛现状说，在美国万患者中，因为急性期疼痛接受充分镇痛者，4例中仅有一例。而对半数以上中度及重度慢性疼痛患者，至今一直没有获取充分镇痛的方法，对于癌症疼痛患者，3例中只有2例获得较充分的镇痛效果。疼痛发生率虽高，但尚未得到社会的普遍认识，Pillips在JAMA（,:）上，发表文章同意这些权威意见。

年欧洲共同体英、法、德、意、西、波、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时、卢生堡等国的一项疼痛调查显示，在名反馈中，有中度或者重度疼痛者27人（8%），平均疼痛持续7年。其中因疼痛不能正常工作者人，抑郁症患者29人、被医生认为疼痛不是疾病、不予诊疗者49人、就诊于疼痛专科的是有人。

虽然世界卫生组织在90年代就提出“让疼痛病人无痛”的口号，但在年的一项国际调查中显示：疼痛没有得到有效控制的在欧洲为40%，在日本77%，澳大利亚4%，新西兰0%。在美国受慢性疼痛困扰人口的比例在全世界发达国家总人口中高30%，美国的2.3亿人口中约有7千万人患有不同程度的慢性疼痛。仅慢性腰背痛所致的医疗费用每年约为80亿美元。

在中国，至少有亿疼痛患者，每3个门诊病人中，就有2个伴有各种疼痛病症或症状，慢性疼痛的发生率，8至30岁为7.%，大于8岁达到40%，我国0岁以上人群中半数患骨关节炎，岁以上人群中90%女性和80%的男性患骨关节炎。

医院评审在取得APS意见后，规定自年月日起，疼痛在美国被确认为继呼吸、体温、脉搏、血压之后的“人类第五大生命体征”。并且美国的医疗机构从年月日起开始执行疼痛管理新标准，即在门诊病房病例中要记载疼痛的相关情况，医院的职业资格。

承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利，对所有患者确认有无疼痛，如果有疼痛应评估疼痛的性质和程度。用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果。判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识。为容易开出有效止疼药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续，向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识。对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。ICAHO将有关疼痛管理宣医院患者所到的场所，普及疼痛治疗知识。

中华人民共和国卫生部年7月日颁发了卫医发[]号文件，关于在《医疗机构诊疗科目目录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通过。

二、疼痛的定义

（一）慢性疼痛是一种疾病

疼痛至今没有一个明确的概念，多数定义难以表达准确的疼痛的意义。年国际疼痛学会(IntrnatoinalAssociationforthstudyofPain,IASP)对疼痛的定义是：“疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验……”

急性疼痛（acutpain）：是一群复杂而不愉快的感受，知觉和情感上的体验，伴有自主的、心理的和行为的反应，常是某些疾病的一种症状（bonica）。

慢性疼痛是指疼痛持续一个月超过一般急性病的进展，或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经过数月或数年的间隔疼痛复发，临床症状常与自主神经功能表现相关，或忧虑、疲乏以及精神社会的不适应，常以一种疾病的形式出现（bonica）。

在年第十届国际疼痛大会上，IASP终于明确提出了“慢性疼痛是一种疾病”的观点，并得到了世界疼痛学者和专家的公认。

（二）急性疼痛的生物学作用

、疼痛能防止有害运动，起保护作用；先天性无痛患者的预期寿命比较短。2、能启动复杂的体液反应，早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态；但是如果变化过度或过分延长，将增加患者患病率和死亡率。3、提醒患者需要医疗帮助，利于诊断和鉴别诊断。因此，急性疼痛具有积极的生物学作用。

（三）慢性疼痛的危害性

慢性疼痛不缓解，从心理上、生理上给患者造成不良影响；不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，延长住院日期，给患者和家属增加负担，加大医疗保险费用，使之丧失工作、家庭、尊严，引起抑郁、焦虑、自杀，是心理残废的群体扩大。不仅如此，还增加了社会的不安定因素。

加拿大的一项统计表明，严重的疼痛会导致：49%的慢性疼痛的患者无法参加社会活动，

%的慢性疼痛的患者无法参加娱乐活动，这些患者在过去的一年中因为慢性疼痛而造成无法工作的天数为9.3天，27%的患者没有正常睡眠。

美国最新的医疗统计表明呢，近年每年用于慢性疼痛的医疗费用已经超过了糖尿病、冠心病和肿瘤三种疾病的医疗费用的总和。

（四）急性疼痛和慢性疼痛的区别

急性疼痛时间短暂，患者积极就医态度，引起重视。一般患者会有以下一些症状，搏斗或者挣扎、瞳孔放大、出汗增加、呼吸增快、心跳加快、躯体全神贯注、交感神经兴奋等等。

慢性疼痛时间持久，患者态度消极，无实用目的、失去信心。患者会有以下一些症状，自主功能失调、睡眠紊乱、食物缺乏、性欲减退、兴趣缺乏、便秘、个性人格改变，严重时会出现抑郁和焦虑，心理残疾，自杀的倾向。一般不影响生命，降低生活质量。

（五）急性疼痛和慢性疼痛的内容

急性疼痛包括术后、产后、创伤后、烧伤各种内外科急症、癌性患者出现、病理性骨折等。慢性疼痛包括软组织、关节和骨、深部组织和内脏痛、神经和神经根损伤性疼痛、中枢性疼痛、儿童疼痛、老年人疼痛、癌性疼。

、软组织、关节和骨部分的疼痛包括，各种骨关节炎、床上后畸形性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、颈源性疼痛、肩周炎、肌筋膜疼痛综合征、烧伤后疼痛、骨质疏松后疼痛等。

2、深部组织和内脏痛包括，心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性妇科疼痛、泌尿生殖系统慢性疼痛。

3、神经和神经根损伤性疼痛包括，截肢后幻肢痛、周围神经病性疼痛、反射性交感神经营养不良和交感神经持续痛、复杂性局部神经痛综合征、三叉神经痛和非典型性面部痛、神经根损伤和蛛网膜炎等。

4、中枢性神经痛包括，脑、脊髓、血管损伤，如出血、梗塞所致的丘脑痛、血管形；多发性硬化；外伤性脊髓伤；脑损伤；脊髓空洞症和延髓空洞症；肿瘤；帕金森疼痛等。

、儿童疼痛：生长痛。

、老年人疼痛：各种颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等所致疼痛。

7、癌性疼痛等。

对3年中国六大城市8家医院的慢性疼痛门诊记录，显示一个月的疼痛门诊总计，就诊的疼痛患者中各种慢性疼痛所占比例如下：骨关节痛42%，慢性腰背痛22%，神经病理性疼痛9%，带状疱疹后神经疼9%，以及血管源性疼痛8%。

三、疼痛的临床分类

伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛、躯体性疼痛、其他。

（一）、伤害感受性疼痛：

对感受神经元有害的外周刺激。“早期警告”急性疼痛。由于组织损伤或炎症、浅表或深部组织伤害感受器受到刺激而产生。这种疼痛最常见，包括烧伤、骨折、阑尾炎、外科手术或心肌缺血。

（二）、神经病理性疼痛：

周围神经或中枢神经系统（CNS）损伤/疾病。从初级传入神经系统到中枢神经系统的感受中枢的神经传导通路，其中任何一点发生障碍都可产生。可能与神经元或神经轴突受压、炎症、创伤、代谢异常、变性疾病引起的功能障碍有关，如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛、神经脱髓鞘病变。当原发病变发生于中枢神经系统时称为中枢神经病理性疼痛。所以说，神经病理性疼痛是慢性疼痛当中的一大类，也是疼痛研究的方向。

（三）、心因性疼痛：

是源于心理因素的疼痛，无任何伤害感受性病理过程的疼痛，心因性疼痛的痛苦程度有时不亚于其他原因引起的疼痛。心因性疼痛有时归于躯体性疼痛，既疼痛性质是躯体性的但又缺乏器官异常的客观阳性体征。

（四）、躯体性疼痛：

疼痛来源于身体（躯体）病变的特性，但又不能归因于任何客观可证实的器官病变。躯体性疼痛较心理性疼痛范围狭窄，不包括精神异常或慢性肌紧张引起的疼痛。临床上所见到的由于精神紧张或者是慢性肌紧张引起的疼痛不包括在躯体性疼痛的范围之内。

（五）、其他：

混合性疼痛：临床上很多疼痛不止为一种类型，如臂丛神经损伤后可能既有深部躯体痛又有神经病理性疼痛，通常表现为混合性疼痛。

爆发痛：常发生于接受常规止疼药物治疗的患者，疼痛在常规给药的间期复发，通常需要给以一次额外剂量或突破剂量的常规止疼药物才能镇痛。

伴发痛：发生于活动时或活动后加重，常见于癌转移骨痛患者。

四、慢性疼痛的生理病理学基础

慢性疼痛是由于躯体结构或内脏的慢性病理过程持续乃至永久的外周或中枢系统的部分机能障碍所致，而部分可能是由于心理学或环境因素，或者两者引起的。慢性疼痛的发生机制比急性疼痛要复杂的多，目前推测有“外周性”机制学说、“中枢性”机制学说、“外周-中枢行”机制、“心理性”机制等。

（一）、“外周性”机制学说：

引起慢性疼痛的外周性机制，很可能于慢性骨骼肌、内脏及血管疾病，如关节炎、肌筋膜综合征、慢性肌腱炎、慢性骨痛、头痛、某些肿瘤、慢性胰腺炎、慢性消化性溃疡、冠状动脉及外周血管疾病有关。临床常把这些慢性疼痛综合征称为“感受伤害性疼痛”，因为它是通过伤害性刺激持续刺激周围伤害性感受器而诱发的。而这些伤害性刺激大多数是炎症性反应和机械性刺激，病理学局限在外周神经，不伴有中枢神经系统的不可逆改变，阿司匹林及皮质类固醇类药物有明显的镇痛效果。伤害性刺激（nocicption)是对正常组织有害的刺激，当机械的、电的、温度的、化学的刺激，其强度增加到一定程度时都会刺激神经末梢，引起疼痛。伤害性感受器是由伤害性感觉纤维终端所发出的游离神经末梢（frnrvnding）所构成。伤害性感觉纤维包括有髓纤维中较粗大的Aδ纤维和较细的无髓C纤维。

表A-δ型和C型伤害性感受器的特征对比

表2在伤害性感受转换中的“致痛物质”（PPS）

致痛物质来源酶使人类产生疼痛对初级传入末梢的影响钾损失细胞++激活血清素血小板++激活缓激肽血浆激肽原血管缓激素+++激活组胺肥大细胞+激活前列腺素损伤细胞中的花生四烯酸还氧化酶+-敏化白细胞三烯损伤细胞中的花生四烯酸脂质氧化酶+-敏化P物质初级传入末梢+-敏化

（二）、“中枢性”机制学说：

中枢神经系统某些部位的疾病或损伤产生的疼痛通常称为“中枢性疼痛”，其特征表现为自发性疼痛和感觉异常，包括：疼痛错位、神经敏化、感觉迟钝及其他的异常感觉。中枢性疼痛有时候伴有丘脑的损伤（即所谓的丘脑性疼痛），脊髓的意外损伤（如出现截瘫），也可能是疼痛径路被手术阻断，以及背侧脊髓痨、脊髓空洞症、多发性硬化引起的。

（三）、外周-中枢机制学说：

在部分或者是完全性外周神经、后根、或者是后根神经节细胞损伤，引起严重及持续脊髓机能障碍的慢性疼痛综合征中，可能是由于外周/中枢机制引起的。临床上可见于灼痛及其他反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、带状疱疹后神经痛和某些癌痛。虽然这些状况对中枢神经系统的功能有病例生理学影响，但其功能障碍也包含外周神经。

、恶性循环

关于灼痛、幻肢痛、及其他有关病变机制的解释，早在年就已提出中枢性综合理论，及连续发生在的阈下刺激累计在反射中枢内，直到最后引起反射兴奋状态为止。而顽固的自我持续存在的疼痛循环一旦形成，则难以中断。实验研究提示：组织及神经损伤可引起脊髓深层及4层细胞兴奋性的增加和延长，从而导致持续异常的反射性肌肉痉挛及其他反射反应造成的疼痛恶性循环。恶性循环一旦形成，治疗上就非常困难，难以阻断恶性循环。

2、Mlzack-wall疼痛“闸门”控制学说

认为脊髓的后角的胶状质SG细胞具有疼痛的“闸门”作用。他对传入的神经纤维的感觉传入具有突触前的抑制作用。细纤维的传入除作用于T细胞外，还抑制SG对T细胞的抑制，使T细胞的传导功能得到加强，闸门开放，产生痛觉。粗纤维的传入作用正好相反，除作用于T细胞外，还兴奋SG对T细胞的抑制，关闭闸门，减轻或消除疼痛。粗纤维兴奋还通过上行纤维的传入触发中枢下行抑制过程（包括记忆、注意、传递经验等）关闭闸门。

3、异位冲动发生

大量实验证据表明，异常冲动经常产生于受损的感觉神经。这些原始的异位冲动可能在外周的神经瘤或者脱髓鞘斑上，而A-δ纤维和C纤维的自发性及机械敏感性异位释放，可能是神经部分或完全横断患者经理慢性疼痛的基础。主要表现在以下3各方面神经芽的自发活性和兴奋性升高；神经瘤的形成；相邻的神经纤维互相接触等，不正常的接触，导致异常传入。

4、传入神经阻滞超敏反应

这种疼痛、感觉障碍，往往伴有外周神经切断，如意外或者外科手术引起的脊神经根切断，躯体感觉系统正常的感觉传入丧失产生的异常激发模式，最接近这种传入阻滞。

、中枢抑制理论

该理论认为起源于脑干网状结构的抑制性投射系统，对躯体感觉系统所有突触水平的传递，包括在脊髓后角及脑脊髓其他水平的“闸门”，产生强大的抑制。因而，加重自发性疼痛。相反，通过机械刺激皮肤、神经的直接电刺激，增加感觉传入，可增加抑制减轻疼痛。

（四）、产生慢性疼痛的心理学及其环境性影响机制

包括心理生理学机制、自发反应机制、心理学机制、精神病学机制。

、心理生理学机制，一般由严重的情绪紧张开始，通过心理学机制，产生骨骼肌痉挛、局部血管收缩、内脏功能障碍、释放致痛物质，或这些同时伴发，是慢性疼痛一个以上的外周有害性刺激产生疼痛、反射反应及情感方面的反应，都会加重情绪紧张。反过来又增加诱发心理生理学冲动，使疼痛的恶性循环持续。慢性紧张性头疼及肌痉挛性肩疼、下背以及胸廓慢性疼痛属此机制。

2、自发反应机制，是患者在一次疾病或一次损伤后，有慢性疼痛行为形成。在部分患者中，这种损伤最初诱发的反应及疼痛行为，通过那些对患者有利的结果或反应而加强。这些行为状态易受学习因素的影响及控制，且很大程度上易受环境因素影响。对这种慢性疼痛的治疗不是寻找或者试图消除潜在的病理学，而是必须消除这种有利于加强疼痛行为的结果，虽然自发反应或者是环境因素可能不是原发的或主要的因素，同样可以影响许多慢性疼痛的行为。

3、心理学机制，不少慢性疼痛患者被习惯称为“神经性疼痛”，这些患者是不会“想象”一种有害感觉的；其痛苦与“体因性的”疼痛感觉一样真实。这些患者的早期生活，疼痛与身体的损伤和生活质量的降低引起的忧虑及害怕有关。随后，这一经历诱发其他的感觉，与急性疼痛的经历有关，取代忧虑的是抑郁症。精神性疼痛象征为不满足情绪上的需要而斗争。心理学机制也可引起异常的疾病行为。

4、精神病学机制，有严重的精神病患者诸如精神病分裂症以及躯体症状化失调，偶尔主诉持续性疼痛，抑郁症患者发生慢性疼痛比无抑郁症者更常见。

小结：

（一）“外周性”机制

（二）“中枢性”机制

、恶性循环

2、闸门学说

3、异位放电

4、传入神经阻滞超敏反应

、中枢抑制理论

（三）“外周-中枢性”机制

（四）“心理性”机制

、心理生理学机制

2、自发反应机制

3、心理学机制

4、精神病学机制

五、疼痛的诊断和鉴别诊断

疼痛诊断和评估的目的是明确疼痛产生的机制和影响患者对疼痛的体验的因素，包括疼痛对体力活动、情绪、行为、生活方式的影响及其相互关系，重要的是疗效的判定。包括病史、部位、加重或减缓疼痛的因素、疼痛的性质、疼痛的放射、疼痛的严重程度、疼痛的时间、认知、体验、实验室检查、影像学检查。

慢性疼痛康复治疗原则包括（）A.慢性疼痛的特点决定了康复治疗阶段的重要意义B.目的不是针对疾病的“治愈”，而是提高生活质量C.慢性疼痛三阶梯止疼原则的基础上的综合治疗D.以上都是

正确答案：D

解析：慢性疼痛的特点，决定了治疗的原则，在镇痛的基础上提高生活质量，根据疼痛的程度决定启用哪个阶梯的治疗方案。

六、疼痛康复治疗的基本原则

疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，他们的治疗原则也不同，包括急性疼痛服务、慢性疼痛多学科综合治疗原则、慢性疼痛综合治疗方法。

（一）急性疼痛的治疗，国际上叫急性疼痛服务（Acutpainsrvics,APSs）。

、来源：98年来源于美国和德国，迄今已有40余年的历史。APSs是一种对手术病人/产妇/或其他急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理组织或机构。

2、定义：一般认为正规的APSs不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床检测，而且在规范镇痛技术、减少相应并发症和进行医护培训方面，以及进行有效地临床研究核心技术探讨方面发挥主导作用。在美国、英国、澳大利亚、新西兰要求即使是麻醉医生也必须持有APSs培训证书才能进行急性疼痛服务。

3、APSs的工作目标：①术后疼痛、创伤后疼痛以及分娩疼痛的治疗；②推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法；③提高病人的舒适度和满意度；④降低术后并发症的发生率。

4、APSs的治疗方法：主要是在病房开展自控镇痛（PCA），将局麻药和/或阿片类药于硬膜外腔输注。这种治疗在美国被认为是一种高效率和高消费的治疗模式。

（二）慢性疼痛多学科综合治疗原则

急性疼痛和慢性疼痛的康复治疗不同，相同的疾病不同的个体康复治疗不同，癌性疼痛和非癌性疼痛康复治疗不同，对老年非癌性疼痛尽可能长时间采用无创治疗和微创治疗，多学科综合治疗，重视自我保健。

慢性疼痛的特点，决定康复治疗手段的重要意义。慢性疼痛康复的目的不是针对疾病的“治愈”，而是最大程度的提高生活质量。慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在WTO慢性疼痛三阶梯止疼原则基础上的综合治疗。重视健康教育和自我保健。

、慢性疼痛的特点决定了康复治疗阶段的重要意义。慢性疼痛的病程长/病因复杂/中枢和外周神经系统的不同结构和功能的异常/自主神经系统和情绪的变化/以及社会适应能力、生活和/或工作能力的降低/精神、家庭多方面的心理障碍的特点，决定了康复治疗手段对于慢性疼痛治疗的重要意义。

2、慢性疼痛康复的目的不是针对疾病的“治愈”，而是最大程度的提高生活质量。①重视评定方法，②强调多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗，③强调患者的主动性，减少不必要用药，④减少医疗行为干预，功能恢复，⑤自立的促进，重返社会。

3、慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在WHO的慢性疼痛三阶梯止疼原则的基础上的综合治疗。①明确疼痛的病因/性质/部位/影响因素。②评估疼痛强度，让病人和家属参加。③权衡治疗手段，提供最理想的止疼策略和方法，要考虑到治疗方法的价格和给药技术。④尽可能长时间采用非介入治疗、按阶梯给药治疗、联合治疗、绝对不用安慰剂。⑤根据治疗发挥作用的时间、固定治疗时间和给药间隔时间。⑥根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗方法、个体化确定治疗剂量。⑦使用止疼药时要考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药。⑧疼痛可以发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机制和对疼痛进行再评估，注意调整治疗方法和计量。

4、重视健康教育和自我保健两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲痛，下医治已病”，即艺术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。

（三）慢性疼痛综合治疗方法

慢性疼痛综合治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。慢性疼痛非手术治疗包括可逆性的治疗和不可逆性的治疗。

、可逆治疗首先是药物治疗、神经阻滞、理疗（针灸、自我锻炼）。可逆性治疗包括持续性的硬膜外给药PCA，脊髓电刺激，脑电刺激。适应证：慢性疼痛、顽固性疼痛、癌性疼痛。

2、不可逆治疗包括热凝术（臭氧治疗仪）、冷冻术（液氮射频）、硬膜外镜介入术（半导体激光）、药物毁损术（胶原酶融合毁损术、无水酒精、酚甘油、亚甲蓝）、化疗、放疗、伽马刀（三叉神经痛），适应证：顽固性头痛、癌性疼痛。慢性疼痛手术治疗是不可逆的，适应证：顽固性疼痛、癌性疼痛。以后再详细介绍。

疼痛的三阶梯治疗的内容是什么？

3、三阶梯基础上的综合治疗

第一阶梯，主要采用药物治疗，非阿片类药物、+-微电流、+-神经阻滞、+-心理。

第二阶梯，弱阿片类+-超声波、短波、TANS、激光、冲击波、痛前治疗仪等+-神经阻滞、+-心理。

第三阶梯，强阿片类、+-射频、硬膜外镜、+-神经阻滞、药物毁损、+-心理。

其他的一些辅助治疗，包括硬膜外深植入、脊髓电刺激、脑电刺激、神经外科手术、+-心理等。

小结：

一、急性疼痛服务。

二、慢性疼痛康复的综合治疗原则。

、慢性疼痛的特点，决定康复治疗手段的重要意义。

2、慢性疼痛康复的目的不是针对疾病的“治愈”，而是最大程度的提高生活质量。

3、慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在WTO慢性疼痛三阶梯止疼原则基础上的综合治疗。

4、重视健康教育和自我保健。

三、慢性疼痛的综合治疗方法。

疼痛是与身俱来的，急性疼痛具有积极的生物学作用；慢性疼痛具有危害性，不仅给患者带来生理、心理的痛苦，而且加大医疗保险费用，增加社会不稳定因素。慢性疼痛的生理病理学基础现存多种学说，诊断与鉴别诊断对慢性疼痛的治疗具有重要意义，决定慢性疼痛的治疗原则。

长按







































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