热点解读脑出血中微创治疗的应用

自发性脑出血的死亡率高达30%～50%（30天内），其中高血压脑出血占自发性脑出血的78%～88%。特别是随着安装血管支架的病人增多，这类病人要长期服用华法林，加上老龄化社会的到来，高血压病人越来越多，导致高血压脑出血的发生率在不断增加。

　　高血压脑出血病情恶化多发生于起病前3天，因此，早期快速诊断和有效治疗对挽救患者生命、促进神经功能恢复至关重要。最好的治疗方法是内外科配合加早期康复等综合治疗，仅靠内科治疗效果不会太好，但也不是外科医生的专利。

1.高血压脑出血要搞清特点

　　高血压脑出血一定是发生了动脉血管破裂，而不是静脉。当血管壁的外压与血管壁内压之间的压力差大于血管壁的承受能力时，就容易发生出血。这类病人通常是中老年人，有动脉粥样硬化和血管壁薄的特点，在大脑动脉压力高的波动反复冲击下，如同“滴水穿石”样在硬化的动脉壁上形成向外突出的薄壁动脉瘤，最终很容易破裂出血。

　　高血压脑出血另一特点表现为过程出血，发生在大脑的一侧，对侧不会出血；脑动脉瘤、脑淀粉样变性的病人才可能发生对侧脑出血。了解这一点有利于鉴别诊断。

2.微创治疗后易再出血

　　为什么有的患者发生脑出血后，经微创治疗后容易再出血？

　　如果不是在同一时间发生的微小动脉瘤破裂，血肿多为不规整形态，血肿中间会夹杂着有血管的脑组织。做CT扫描时，往往看到一片白，让医生误以为中间没有脑组织。

　　脑出血一定发生在脑实质内。因高血压而形成的微小动脉瘤往往不是一个。当一根血管迸裂后，会牵拉到另外的血管发生迸裂，所以血肿形态是不规整的。我们在抽血或者手术时，就会伤及脑组织，有脑组织的地方就有血管，所以会造成再出血。

　　如果我们把血块细分成一块一块后取出来，就能保护脑组织。这就是我为什么推崇多靶点置管微创手术的原因。只有精细化治疗，才能达到最佳临床治疗标准。

3.脑部细分三个循环系统

　　大脑有脑脊液循环系统（分为脑内和脑外脊液循环系统）、脑动脉血液循环系统和脑静脉血液循环系统，后两者合称为脑血液循环系统。

　　大家不太 　　以上这一循环关系是国内外最新的诊治热点。

4.镇静降压贯穿治疗始终

　　发生高血压脑出血的病人，到医院急救室后，依传统观念医生首先要把血压降到mmHg左右；降血压时医生第一时间先想到用降压药，但其实我们应先考虑用镇静剂。镇静做好了，病人的血压通常自然而然就降下来了。如果给予镇静剂后，血压还降不到理想标准，此时应再加上降压药配合治疗。镇静和降压要在脑出血病人救治过程中贯穿始终。

　　另外，镇静的同时一定保护好呼吸道。如果呼吸道不通畅，镇静作用将会失败。如有病人在做手术过程中血压升高、血氧下降，多是因为呼吸道发生阻塞。

　　初当神经外科医生，常常因为定位不准而致手术失败。学会方体三维数字定位理论和方法，将使定位变得简单而易于操作。做完脑室穿刺后，颅内压会降下来再降血压，达到止血目的后再进行穿刺。

　　如果病人双侧瞳孔散大，超过6个小时，预后效果会非常不好；少于6小时，越年轻预后越好。病人发生80毫升以上的幕上出血和脑干出血等，预后也很不好。因此，临床医生一定要清楚什么部位、什么类型的出血有治疗价值。

5.血肿形态影响治疗选择

　　发生再出血的病例中，部分是病人自身的原因；另一部分则是医生治疗存在问题，如定位不准或对血肿不规则形态认识不够等。

　　多发微出血如果按缺血处理，血肿会扩大。脑出血发生后，其他部位的微出血因血肿的机械压迫作用而停止出血，此时若移除血肿，微出血因失去机械的压迫作用而继续出血，临床表现为再出血。可根据影像学的白点征鉴别。

　　形态不规则血肿常由多根血管破裂所致，血肿密度也呈现出不均匀，在血肿中心可能存在正常的脑组织和血管。因此，血肿形态不规则者更容易发生再出血。

　　医院对脑出血病人一定做CTA进行鉴别诊断，排除脑动脉瘤、血管畸形及瘤卒中的可能。做CTA如果发现有多个白点，说明是造影剂集中的地方。造影剂在血管中聚集说明是动脉瘤，对这样的高血压脑出血病人，治疗千万小心。

　　此外，血肿置管数量也有学问。置一根管，把血往外排，主要靠颅压，颅内压须比颅外压高，否则血出不来。为此，血肿超过30～40ml，我们一般放两根管，一根管用来抽血，另一根管输入药品，同时相当于有排气孔，此谓“茶壶原理”。

　　GerhardMarquardt等人的研究表明，多靶点置管吸引术治疗比单靶点治疗，再出血发生率更低，具有显著性差异。

来源：健康报

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