谢鹏脑出血血肿扩大的影像学诊断进展CSA

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导读

脑出血占全部脑卒中的20%-30%，一般发病急，尤其在急性期，病死率高达30%-40%，因此，发病早期应密切观察患者的病情变化，严密监测血肿变化情况。在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议

上，来自重庆医科大学的谢鹏教授对脑出血血肿扩大的影像学诊断进展进行了详细的讲解。

增强CT/CTA点征（Spotsign）的影像学研究

多相CTA点征预测血肿扩大

年，加拿大学者通过多相CTA技术，进一步研究CTA点征在不同时项出现与脑出血血肿扩大的关系。例患者，spotsign在Phase1中占29.3%；在Phase2中占43.1%，Phase3中占46.3%。研究建议利用多项CTA给CTAspotsign预测脑出血血肿扩大进行风险分类。

CTA点征的“Blush”Sign

图1CTA点征中的“Blush”和“Dot”

有研究将点征分为两个亚型：①Blushsign:造影剂外渗信号范围＞1mm×2mm伴有曲线样外观表现；②Dotsign:造影剂外渗信号范围为1mm×2mm。

研究结果显示：①Blushsign能独立预测血肿扩大（P=0.），而Dotsign不能独立预测（P=0.）；②Blushsign可AUC曲线下面积可达0.；③Blushsign能独立预测患者的病死率，同时Blush患者3个月预后mRS评分都＞3分。由于本研究仅纳入50例患者，需要进一步验证。

CTA点征里的碘浓度与血肿扩大

图2

医院和北京神经外科研究所通过宝石能谱成像（GSI）技术测试点征内的碘浓度，研究其与血肿扩大的关系。

结果显示：①CTA点征内碘浓度与血肿扩大显著相关（多元回归分析，P=0.）；②CTA点征内的碘浓度最佳为IC＞7.ug/ml，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为：0.81,0.75，0.90和0.60；③与点征相比，碘浓度提高了预测的阳性预测值。

平扫CT征象--基于血肿形状不规则的研究

岛征（IslandSign）

图3

基于血肿的形态学研究，对血肿不规则预测早期血肿扩大进一步做出了定义，发现CT岛征阳性的患者更容易出现血肿扩大，其预后也往往不佳。

岛征定义：

?标准一：血肿周围存在与血肿不接壤的小血肿（岛征）≥3个；

?标准二：血肿周围与血肿不接壤或者接壤但突出在血肿周围的小血肿≥4个；

?小血肿形状应为清晰肉眼可见的圆形或者椭圆形的。

岛征真伪的鉴别：

图4

?图A示基底节出血，主血肿外有三个与血肿不接壤的小血肿（短箭头处），符合标准一定义的岛征；

?图B示基底节出血，两个小血肿是成叶片状的（长箭头处），和一个不太清晰的小血肿点（短箭头处）都不能被称作岛征；

?图C示基底节区不规则的血肿，符合岛征的只有两个（长箭头处）；另外两个模糊且不规则的边缘（短箭头处）不能称作岛征；

?图D示丘脑出血，符合岛征的只有一个（长箭头处）；主血肿外成钉状小突起（短箭头处）或条状的脑室出血（大的短箭头）都不能成为岛征。

年，Stroke杂志发表的一项研究显示：有无岛征组患者早期血肿患者存在明显的差异。岛征可独立预测脑出血早期血肿扩大，其比值比达到31.89。岛征可独立预测脑出血患者3个月不良预后（P=0.）。

岛征临床特点：

?对早期血肿扩大预测价值：其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为44.7%，98.2%,92.7%和77.7%；

?符合岛征定义的小血肿可能就是由于血肿扩大时，活动性出血挤压引起的；者认为多个小血肿可能是多个小血管破裂引起；

?预测预后：岛征可以独立预测患者3个月的不良预后。

SatelliteSign（卫星征）——预测不良预后

图5卫星征阳性（a-c）和阴性示例图（d）

卫星征定义：

?在平扫CT上，主血肿之外的小血肿（卫星）直径小于10mm；

?小血肿至少在一个层面上要完全脱离主血肿；

?主血肿和小血肿的距离是在1-20mm内。

年，CerebrovascularDisease杂志发表的一项研究结果发现CT卫星征和脑出血的不良功能预后独立相关，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为54%，94%，95.9%和44.1%。但该研究未提出该征象与血肿扩大的相关性。之后，游潮教授团队首次把平扫卫星征和CTAspotsign作对比，发现SatelliteSign和spotsign一样，也能独立预测脑出血血肿扩大。

平扫CT征象——基于血肿密度不均的研究

BlendSign的研究进展

年，我们团队进一步的研究BlendSign与90天不良预后的关系。结果发现：

?blendsign作为预测脑出血早期扩大的影像学征象，也是一个良好的独立预测不良预后的指标；

?敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为24.2%，91.2%，75.0%和52.2%；

?多个Meta分析表明blendsign是一个较好的标志物来预测血肿扩大，有着较强的特异性；

?建议把blendsign作为一个潜在的治疗指标，应用于临床试验中。

此外，年一项BlendSign预测血肿扩大的Meta分析表明，BlendSign是一个较好的标志物来预测血肿扩大，有着较强的特异性。

黑洞征（BlackHoleSign）的研究进展

?年的文献认为黑洞征能预测血肿扩大，且其特异性很高；

?华西游潮教授团队的研究发现blackholesign与spotsign相关；

?MorottiA等人年发表与Neurology的文章也证实了黑洞征的预测血肿扩大的能力。

?Meta分析表明blackholesign是一个较好的标志物来预测血肿扩大，虽敏感性低，但特异性强。

SwirlSign——预测血肿扩大

CTSwirlSign特征为血肿低密度区被高密度区包裹，低密度区比至少持续两个CT层面。研究发现，SwirlSign与随访CT血肿有明显的相关性，也能独立预测早期血肿的扩大。

液平（Fluidlevels）

有文献报道了一例抗凝患者，平扫CT上表现液平征象，6小时后复查CT发现血肿扩大。报道者认为液平征可能是抗凝相关脑出血血肿扩大的标志物。

Layersign——Fluidlevels的另一种演绎

Layersign定义为在入院平扫CT或MRI上可见液平紧邻到血肿上，且高低密度区有明显的界限。

日本学者对CT平扫征象与慢性血肿扩大的关系进行了研究，将慢性血肿扩大定义为：①脑出血发病2周后出现血肿扩大；②血肿扩大的标准为血肿增肌比值＞33%或绝对血肿体积增加12.5ml。但是由于研究仅纳入82人，慢性血肿扩大的患者只出现了4例，需要更大的样本进行验证。

平扫CT征象间的临床价值比较

平扫CT征象间对血肿扩大和预后的比较

年，哈佛研究深入分析了几种征象对脑出血血肿扩大及不良预后的价值，发现blackholesign和blendsign对血肿扩大和预后的特异性都是最高的。单因素与多因素分析结果显示，CThypodensities，Blendsign,Irregularshape和HeterogeneousDensity四种征象都能独立预测血肿扩大及不良预后。文章结论部分总结认为平扫CT征象可识别血肿扩大的风险，但是患者并不能从强化降压中获益。

SwirlSign与blackholesign的比较

年的一项研究对SwirlSign与blackholesign进行了比较，结果发现在单元回归分析中，SwirlSign、blackholesign均与早期血肿扩大有关；在多元回归分析中，仅Blackholesign能独立预测早期血肿扩大（P0.），而SwirlSign不能独立预测血肿扩大。

经过ROC曲线分析，blackholesign预测血肿扩大的曲线下面积比SwirlSign的曲线下面积大，有统计学差异，说明blackholesign的预测价值更高。

Blendsign与Blackholesign的比较

有研究对Blendsign与Blackholesign进行了比较，认为blendsign和blackholesig都能较好的预测血肿扩大，其中blendsign似乎有着更好水平的准确性。

CTA点征与平扫CT征象间的临床价值比较

联合Spotsign与脑出血评分

的一项研究发现，与脑出血评分比较，联合Spotsign的预后评分并未提高预测预后功能的价值。

Blendsign和Spotsign之间的比较

年的研究发现，Blendsign和Spotsign皆可以预测血肿扩大。CTA的Spotsign似乎有着更好的预测准确性。此外，Stroke杂志发表的一项研究表明，Blendsign和Spotsign具有很高的相关性，Blendsign对于脑出血之后的再次神经功能恶化是一个较高的征象。

Blackholesign与Spotsign之间的比较

有文献报道，Blackholesign与Spotsign都能较好的预测血肿扩大，其中Spotsign似乎有着更好水平的准确性。

血肿密度不均匀和出血速度

血肿密度不均匀和出血速度对于血肿扩大的预测较好。其中血肿密度不均匀的特异性更好，超早期血肿增长敏感性更好。

Blendsign、Blackholesign与Spotsign

Blendsign和Blackholesign都与Spotsign明显相关，它们能较好的预测不良预后的发生，但无法进行CTA检查的时候，CT平扫征象是可以选择的。

Islandsign与Spotsign之间的比较

Islandsign是预测脑出血血肿扩大的独立指标。尽管其准确性要低于Spotsign，但是两者之间并无统计学意义。因此，没有CTA的时候，采用平扫也是一种选择。

SatelliteSign与Spotsign比较

研究表明，SatelliteSign可以独立的预测血肿扩大。Spotsign具有更高的预测准确性，但是当没有CTA的时候，可以采用SatelliteSign。

影像学征象应用于临床评分量表

BAT评分：平扫CT评分量表预测血肿扩大

哈佛学者把平扫征象中的blendsign和CT低密度血肿纳入研究BAT评分量表中，评估其对血肿扩大的预测价值。通过研究队列和验证队列进行对比后，发现该评分量表能很好的预测早起血肿扩大。

HEAVN评分：平扫CT评分量表预测血肿扩大

年的一项研究把异质性血肿（包括密度和规则不同）、液平等征象纳入评分标准之中；发现该评分量表能简单而有效的预测脑出血血肿扩大和神经功能恶化。

平扫CT征象评分量表预测血肿扩大

有研究把islandsign、blendsign和swirlsign纳入评分标准中，发现该评分量表也能准确的预测脑出血血肿扩大。

CT血肿低密度结合BRAIN评分预测血肿扩大

美国学者把CThypodensity（CT血肿低密度）结合BRAINScore来预测血肿扩大，BRAINScore得分越高，血肿扩大的比例越高；研究结果发现结合CT血肿低密度和BRAINScore可以预测早期血肿扩大（血肿扩大＞6ml），研究建议把CT血肿低密度和BRAINScore同时应用到临床中评估早期血肿扩大的风险。

脑出血血肿扩大的影像学研究的展望

目前CTA点征已经纳入到临床试验之中，哈佛学者推荐把平扫CT征象纳入大样本临床试验之中，进行抗血肿扩大相关的研究。

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