CCM引发的脑干出血凶险之级,手术还是保

脑干是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢,脑干出血可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。

CCM引起的脑干手术有多凶险？

近几十年来，随着磁共振成像(MRI)在临床实践中的广泛应用，越来越多脑海绵状血管瘤(CCM)被发现。脑干海绵状血管瘤占所有颅内海绵状血管瘤的8-22%。脑干CCMs的这一亚群有较高的脑干出血倾向(高达30%)，而且比其他地方的复发性出血发生率更高，是长在人脑的一颗“不定时炸弹”。当脑干海绵状血管瘤引起脑干出血时是需要争分夺秒，根据具体病情采取合适的治疗方案。

（脑干干解剖的复查性及海绵状血管瘤的特点，来自medicalillustrator）

持续性神经功能缺损的程度与复发出血的数量有关，再出血发作的时间间隔往往逐渐缩短。脑干出血的评估，与具体的出血部位、出血量、是否破入脑室、脑室积血的类型。同等量出血位于中脑上部时预后差，可能与下丘脑受影响有关，脑桥出血相对较好，而延髓出血因直接压迫呼吸心跳中枢而病情极为严重。脑干海绵状血管瘤发生脑干出血时，当出血量大于2ml（大概1滴水）时就有很高的生命风险，当大于5ml时就死亡率就达到了75%。

（脑干出血严重程度分级）

脑干出血的临床症状特点

1.起病突然，进展迅速，表现较重，常有昏迷；

2.呼吸不规则：可表现为吹气样、叹息样、潮式呼吸等呼吸衰竭现象；

3.瞳孔针尖样缩小：约70%的病例表现瞳孔针尖样缩小，对光反射存在，因为当脑桥、延髓受损害后眼交感神经麻痹，副交感神经尚未受损害或损害较轻，表现瞳孔缩小，但对光反射存在；

4.消化道出血：病情越重，意识障碍也越重，消化道出血的发生率也越高，与胃十二指肠粘膜受损害，胃黏膜屏障功能降低和颅内压增高等因素有关；

5.交叉性瘫痪：脑干出血后，上行、下行传导束冲动阻断或受损，某些神经核团受损伤或破坏后，出现不同程度的病变同侧周围性脑神经瘫痪和病变对侧中枢性胶体偏瘫；

CCM引起脑干出血需要手术吗？

对于手术的适应症和时机，根据医生的个人手术经验和技术会有不同手术意见。世界颅底肿瘤手术大师德国HelmutBertalanffy（巴特朗菲）教授表示，如果出血与神经功能缺陷的恶化有关，则建议手术切除病灶和血肿。在特殊情况下，甚至对无症状患者也建议进行手术。

一般来说，临床症状应是手术的主要指征，患者的选择也应纳入决策过程。手术的主要目标是消除再次出血的风险和避免并发症。因此，彻底切除病灶对于防止再次出血至关重要，在高达43%的手术病例中可能发生再次出血。研究发现术后再出血率为4.4%，术中是否残留部分病变，取决于外科医生的经验。技术越高，肿瘤残留的发生率越低，引起的手术并发症风险越低。

巴特朗菲教授相关论文研究数据

德国INI巴特朗菲教授有着20多年多台的脑干海绵状血管瘤手术病例，他对脑干海绵状血管瘤手术适应症总结如下：

1.临床症状严重提示有手术指征；

2.偶然发现的（静态的，无临床表现，无出血）海绵状血管瘤暂时不需要手术治疗；

3.在进展恶化快的病人中，紧急手术切除肿瘤是有益的；

4.有很多手术入路是可以选择的，但最短到达肿瘤的手术路径并不一定是最好的手术入路选择；

5.大于90%的患者愈后很好；

6.再发出血的患者应该再次手术

轻微脑干出血可以保守治疗吗？

非手术治疗组的长期预后可能比手术治疗组(9%)差42%。但保守治疗对病变小、出血后临床症状改善快、MRI显示病变无侵犯性的患者起着重要作用。在这种情况下，告知患者估计的个体出血风险是很重要的，此外，应详细讨论所有治疗方案和可能的发病率。然而，无论决定如何，死亡都可能发生。巴特朗菲教授保守地随访了50多名患者，他们最初有轻微或无出血(偶然发现)病变。这些病人中没有一个曾遭受过危及生命的出血。

最后想要提醒大家的是，在术后或每一次出血后几天进行核磁共振检查，并在2-3个月内进行随访。所有有手术或无手术的患者都应根据病情每3-12月进行一次磁共振成像，并应在有丰富神经外科经验的医疗中心进行。