读懂风湿检查抗CCP抗体的故事

风湿性疾病的分类史就是一部医学进步史。18世纪晚期到19世纪初，医生们开始认识到痛风跟尿酸盐结晶的关系。此后认识到抗O，从而开始了解风湿热和链球菌感染后关节炎。

最经典的例子是年代认识到类风湿因子(rheumatoidfactors,RF)。以RF为契机，一类疾病被拆分为「类风湿关节炎(RA）和强直性脊柱关节炎（AS）」两个疾病。但很多没有RA的人也有RF阳性，因此并不能很好的区分「有病或没病」。

一抗CCP抗体的由来

年荷兰学者Nienhuis和Mandema用颊黏膜细胞作为底物，采用间接免疫荧光法监测抗核抗体，意外发现「抗核周因子」（APF）。研究证实：APF特异性的存在于几乎所有RA患者中。其滴度与病情的严重度有关。

年Young等用大鼠的食管为底物，用免疫荧光法测「抗角蛋白抗体」。结果发现「抗角蛋白抗体」也可以很好的提示RA。如同「抗核周因子」，「抗角蛋白抗体」阳性的人绝大多数是RA患者，但RA患者则未必此抗体都为阳性。

后来证实，RA患者的血清识别的并非角蛋白，而是聚丝蛋白（filaggrin）。

年Hoet等提出APF跟原聚丝蛋白（profilaggrin）共同存在于颊黏膜细胞的透明角质颗粒中。针对filaggrin的单克隆抗体与APF都可以导致「核周荧光」显象。所以，他认为APF针对的靶点跟profilaggrin是一回事。

年Schellekens等证实瓜氨酸残基是抗filaggrin抗体识别的底物必须成分。如没有瓜氨酸残基则含APF抗体血清不能与之结合，同样RA患者血清也不能与之结合。

要强调的是，RA患者的血清并不能识别游离的瓜氨酸，但能识别位于氨基酸序列里的瓜氨酸残基。也就是说，RA患者血清识别的是有「瓜氨酸残基的聚丝蛋白」。

实际上Schellekens等在当时就发现同样的聚丝蛋白肽链，由于瓜氨酸残基所处位置不同，RA患者血清与之反应的比例不同，大致在20%到48%。

也就是说，瓜氨酸残基不是决定是否与抗体反应的唯一因素。瓜氨酸残基所处的周围氨基酸序列和结构特征也在参与「患者血清与底物识别游戏」。如果将所有不同的聚丝蛋白肽链集合起来，可以识别76%的类风湿关节炎血清。

年Schellekens等将一个19个聚丝蛋白氨基酸残基里的两个丝氨酸替换掉。替换它们的半胱氨酸。最终合成了一个「环瓜氨酸肽链」，即CCP。

用CCP作为底物测试RA患者的血清，最终发现RA患者几乎都有针对CCP的抗体。年，医院的曾小峰教授等也完成了CCP的合成，并证实中国RA患者中46.6%有抗CCP抗体，而有抗CCP抗体的人中96.6%有RA。

虽然抗CCP抗体的特异性较高，但RA患者血清却只有46.6%能识别第一代的CCP。

为了提高敏感性，根据瓜氨酸与精氨酸结构特征，应用生物信息学相关软件预测其空间结构变化，对已知的瓜氨酸化抗原分析、分类，筛选出含有瓜氨酸的多肽文库。通过将含有瓜氨酸的多肽库与类风湿关节炎患者血清比对，最终筛选出与聚丝蛋白无关的CCP。这就是后来的第二代CCP，以及后来的第三代CCP。

新一代的CCP能与82.9%的RA患者血清起反应。与新一代CCP起反应的血清中，有93%-94%的概率是RA患者。这点是RF不能比拟的。有RF的人大多数并不是RA，虽然大多数RA患者有RF。

二抗CCP抗体对类风湿关节炎的预测性

目前针对无症状人群血清的检验----比如献血者血库、军队学清库的研究证实，很多自身免疫病患者在出现症状前已经有抗体。在出现症状前，RA患者RF的比率约是20%到60%，而抗CCP抗体是30%到60%。

针对血清里有两个抗体的研究证实：「抗CCP抗体阳性」转变为类风湿关节炎的可能性是「RF阳性」的2倍！实际上，如果未明确诊断的关节炎，但抗CCP阳性，那么3年内他诊断RA的可能性高达90%！

也就是说，有RF阳性的人未必会成为RA，但抗CCP抗体阳性的人有很大可能成为RA。

那么为什么抗CCP抗体能更好预测类风湿关节炎呢？

PAD酶催化的肽基精氨酸脱亚胺作用，但习惯被称为瓜氨酸化。实际上人体关节组织细胞蛋白的瓜氨酸化或许是启动RA的重要一环。

参与这一环的重要环境因素有：吸烟、病毒感染、细菌感染（例如牙龈卟啉菌）等。这些被瓜氨酸化的蛋白跟其他因素一起最终引爆了RA发病。抗CCP抗体是肯定的致病因素。这可以解释为什么抗CCP抗体可以预测RA。

三抗CCP抗体的临床价值

1.抗CCP抗体阴性不能否定类风湿关节炎可能

目前临床通用的是二代或者三代的抗CCP抗体检测。来自国际的数据显示78.6%到82.9%的RA患者有抗CCP抗体，而抗CCP抗体阳性的93%到94%是RA患者。

对于临床症状、体征典型的疑似RA而言，抗CCP抗体阴性也不能排除RA的诊断。毕竟目前的瓜氨酸化蛋白底物较多，目前技术上是人为制造一个「瓜氨酸化蛋白底物」来测人体内的致病性抗体，但这并不能穷尽所有针对「瓜氨酸化蛋白底物」的致病性抗体。

图1ACR/EULARRA分类标准

2.抗CCP抗体跟关节侵蚀破坏程度的关系

抗CCP抗体不但可以预测RA的发病，也可以预测RA的关节破坏性。在研究RA发病机理过程里，研究者很早就发现关节滑膜组织蛋白的瓜氨酸化明显。

关节滑膜组织蛋白的瓜氨酸化诱导了针对性的致病性自身抗体。这种致病性抗体最终引起滑膜组织炎症，始侵蚀关节。相对而言，RF因子更多提示炎症活动，RF阳性的心血管风险更高，甚至有高RF相关的类风湿血管炎。

不过要提醒的是，抗CCP预测的是关节的破坏，但不意味着关节病变的活动性。RA患者症状特征是：关节肿胀压痛等炎症活动。抗CCP抗体提示的是关节侵蚀倾向。关节症状提示的是炎性即时活动性。

抗CCP抗体对于类风湿关节炎的临床意义仍在不断深入研究中，未来将更加明确它与疾病的关系。

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编辑：郭倩

参考文献

1《凯利风湿病学》（第9版本）

2《临床风湿病学》吴东海、王国春主编

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