吗啡类止痛药的使用问题

关于止疼药的用法论坛里和群里资料也不少了，但基本都是从专业术语方面讲的很多，一般情况不易于指导用药。我本人吃止疼药大约近一年，结合宁养院医生和各种吗啡类说明及本人亲自用药实践，从个人理解角度也本着严谨的态度给大家一些容易理解的用药建议，仅供癌痛病人参考，也供大家一起探讨完善，其余疼痛请咨询医生。

一、什么是癌痛

病人疼痛一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样，可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于：癌痛基本都属于长期的慢性疼痛，而且病人对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点,对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类，都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛，还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛几种。所有癌痛都有比较明确的定位，而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感，或有扩散性，伴随恶心、流汗，或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛一样，也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标，一般只能靠病人的描述来判定其疼痛程度、性质和止痛效果。然而病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩，或伴有某种程度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪，癌痛多为持续性存在，并伴随着病程的延长和病情的发展，疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧，经常会出现癌性暴发痛，夜间尤为严重，常令患者寝食难安。总之，日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的，甚至呈全方位性疼痛。

二、止疼药的一些基本用药知识和原则

1、我因为病情进展迅速没从1级和2级吃起过，所以这里只探讨升到三级及直接吗啡类的用药和一些副作用、辅助用药问题。1级和2级相对来说基本是弱阿片和非阿片类，比较好把握。

2、止疼药必须严格按三级疼痛逐步升级用药，三级为最高，但每一级别里也有高低用药强弱之分。因病人病情进展迅速、疼痛厉害并持续，可以直接进入三级用药。

3、大多人提起吗啡就很笼统的认为它只是一种性质的药，没啥区别，其实吗啡是个统称概念，共同成分都含阿片（也就是鸦片）所以统称吗啡，但吗啡这个大概念下是分很多类的，每一类和每一种的吗啡效果、结构是有很大区别的，自然用法的区别也很大。针对不同自身问题要选择不同的吗啡。

4、吗啡类药物的副作用，

吗啡阿片类药物最常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、过度镇静(嗜睡)、皮肤瘙痒、尿潴留，梦幻，发晕，耳鸣等等。每个病人对不良反应的个体差异也很大，大部分反应在治疗1、2周，或者长一点的一月可以变得逐渐耐受(如恶心、呕吐)消失，但便秘大部分人可能在整个治痛期间始终得不到缓解。因此,对那些常见的不可避免的不良反应,应采取服用辅助类药物等办法给予积极的预防性治疗,以减轻病人的痛苦,避免由于害怕不良反应的发生而影响使用阿片类药物的信心。便秘问题大家都有很多办法，但严重时可以穿插直接用开塞露，再严重可以穿插用盐水里视情况加入1到6只左右开塞露，盐水最好密封好放热水盆里加热灌肠，这样不至于过于冰冷。灌肠器可以用一次性的，在家里可以操作很简单。

注意：对呼吸困难与呼吸抑制的鉴别，强阿片类药物开始使用的最初几天,病人可能出现过度镇静，即发生嗜睡现象。如无其它不良反应，应鼓励坚持用药或适当调整用药剂量，而无须停用药物。要紧的是不能正确判断呼吸抑制，常是不能足量用药的障碍之一。在一般情况下，只要不是强阿片类药物使用过量，癌痛病人很少发生呼吸抑制。一旦发生，及时用上呼吸兴奋剂(纳洛酮)也可以得到妥善解决。关键是临床上有时对呼吸抑制与呼吸困难的认识不清，造成治疗上的错误。晚期病人常因严重的营养不良或低蛋白血症发生水肿，也可因癌性胸、腹水的大量出现或其他原因引发严重的呼吸困难，尤其是呼吸系统肿瘤所造成的呼吸困难更为多见，这样的病人服用强阿片类药物治痛时，不要将其误认为是出现了呼吸抑制。因为引发呼吸困难和呼吸抑制的原因根本不同，其症状也有着本质的区别，表现更是各异。呼吸困难的最明显表现是呼吸急促、费力、次数增加。而呼吸抑制则是呼吸加深、变慢、次数减少。所有阿片类药物使用过量或积蓄，都可能抑制脑干的呼吸中枢，尤其是抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应，这才是造成呼吸抑制的真正原因，所以要逐步用量加量，不要一下子吃大量，逐步加量吃没上限的大量可以，和一下子吃很多过量有本质区别的。

所以不要因为一些几率很小的副作用放弃用药和用药不足，一般没事，但极个别个体问题就要自己用药注意观察及时处理，就如极个别人青霉素头孢过敏一样，但不影响绝大部分人用这些有效并安全无事的药。

5、吗啡类针对癌痛病人是没有上限用量限制，也不会成瘾，和吸毒那种心态是有着本质区别的，所以不要担心这两个问题让病人受罪也打击抗病毅力，原则是先别受罪同时再解决治疗问题，止疼药会随着病情控制程度逐步减量到完全不吃。

因为对吗啡的依赖有身体依赖和精神依赖：身体依赖性使停用吗啡或减少吗啡用量，或撤除吗啡改上其他缓解疼痛的措施变得困难。临床上可通过逐渐减量的方法来做到减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。以出现戒断症状为特征的身体依赖性，在过去往往视与“成瘾性”等同，实际上成瘾性仅指毒品所具有的精神依赖性。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况，这个很没必要。

精神依赖性是一种行为表现，指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感(追求不断地反复用药的强烈欲望)，这是真正意义上的成瘾性。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段，用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，

但癌痛病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡可使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片类口服用药极少产生精神依赖性，国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。

吗啡类戒除问题：

随着病情的控制好转，吗啡类的减量不能急于求成，虽不成瘾但毕竟是麻醉类药物，所以要逐步减量过渡，此过程一般随药物效果、疼痛减弱快慢需要1到4个月时间，否则发生的戒断反应比较难以忍受，吗啡类药物戒断必须要过渡到其他止疼药才能彻底撤掉，建议最好过渡到泰勒宁然后视情况吃一段时间，彻底撤掉。彻底撤掉还有几天微弱感觉，自我抗拒几天就会过去，或者不适可以外用药膏“扶他林”涂抹到不适的皮肤表面过渡一阵子。

6、按时给药：

人们通常服用止痛药的习惯是，什么时候有疼痛的感觉，就什么时候用药，医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”(SOS)。而三阶梯治痛原则则要求患者必须按时服药。其理论基础是依据不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比，明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短，并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要忍受相当长一段时间的痛苦。

因此吗啡的服用必须等段时间服用，按时按滴定好的量服药，不疼也要按时服用，不要像吃感冒药、消炎药等常规药一样一日几次可以左右有自由度的用药，不连续。这样止疼效果不好同时会导致严重的问题就是止疼药耐药或者成瘾，不用多说这个后果大家都明白怎么回事。滴定是按12小时药量滴定好的，这个12小时是留出时间以便继续下一个12小时用量的，也就是说本该用尽13小时刚好的药量，让提前1小时服药，是用这提前的1小时接续过渡下一轮用药起效时间的，所以即便到13小时甚至有人14小时感知还可以，其实疼痛在悄悄一点点聚集，等到疼起来不用特殊办法接续而用原办法赶紧吃上，那么你就要在疼痛中等待起效了。因此如果到12小时觉得不疼自作主张延长到13或者14小时，那么你把接续的那个宽裕时间浪费掉了，当疼痛自我逐步感知到的时候，聚集爆发起来的疼痛就会又折磨人，此时用药到起效时至少需要一段时间，人就在这反复疼与不疼间受罪恐惧，一天日子就难熬。

用药时段普遍采用12小时滴定定量，然后按时按量到点服用。这个12小时是临床试验是按12小时滴定测试结果，说明书里也是12小时，所以就不要纠结为啥必须12小时的时间段服药，这个要服从实验结果最好不要改造。出于很极个别病人有相当严重心理惧怕问题（接续时间短就有盼头，解决心理盼望时间长的障碍问题，解除心理引起的心态疼痛），也可以以8小时为时间段服药，这是唯一的宽容度。所以时间段没特殊要求就以12小时为服药段，这样比8小时服药也方便很多，要不半夜起来还要吃药，病人及家属容易因熟睡超过服用时间，就得再次受罪重新滴定调整时间。但12小时一日2次和8小时一日三次用药的总量不能变。比如60毫克奥施康定12小时用药就是一次30毫克，8小时就是一次20毫克。其余的4小时6小时等等时间段都不允许的，因为大部分的吗啡缓释片都有均匀释放时间段问题。比如奥施康定10毫克就是按此药最低疼痛度可以止疼12小时的，你选择4小时时间段吃不能充分释放他的药效会导致过量用药，选择13以上再吃会导致接续不好，短时间反复这样吃药导致的药释放形成峰谷不等会和吸毒一样的，时间超过会止疼效果不好受罪也容易耐药。10毫克能吃到12小时并能接续好下一个12小时10毫克也不疼，那么这个滴定量是足量的，如果不到12小时根据疼起来的提前时间多少就要重新加量滴定下一个12小时的用量。

注意：还有由于对阿片类药物的耐受现象认识不足，加之又顾虑阿片类药物的成瘾性，常常导致阿片类药物使用剂量不足。大多数药物耐受问题是产生于不合理的给药方式造成的，造成血药浓度波动大。维持稳定的血药浓度和有效的镇痛剂量，就可以大大减少药物耐受性的出现。采取静脉或肌肉注射等有创方式给药，造成血药浓度的波动要比口服等无创给药大得多，药物耐受性的出现也较无创给药来得快。

所以吗啡类的止疼药不能任性想当然的用。

7、缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，就会变成即时片同时会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。因为每种吗啡里面都加入分隔药量释放的特殊材料，如果不完整会破坏里面分隔结构，药效会集中一起释放。

8、无创给药

绝大多数病人均可通过口服用药的途径,使癌痛得到90%以上的有效缓解。对于口服困难的病人，缓释片也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施，都能收到很好的治痛效果。其方法是，尽量使病人在排空直肠内的粪便后，用手指将药片推入距肛门5cm左右的直肠内，并尽量使其紧贴肠壁,以便逐渐溶化。女性患者在月经期过后的时段里,也可将药片塞入阴道,通过阴道黏膜逐渐吸收溶化的吗啡。无论是通过直肠还是阴道途径给药，它们与口服用药的效价基本相同，而且可以减少肝脏对药物的首过效应，不良反应也较口服明显为轻。（这一块的无创给药我只是仅此了解基础，如果谁比较清楚可以补齐此块资料）

三、常用药物简介

1、泰勒宁：氨酚羟考酮片

含盐酸羟考酮5mg和对乙酰氨基酚mg。成人常规剂量为每6小时服用1片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量。对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药。

2、西乐葆：塞来昔布胶囊

规格：0.2g用于缓解骨关节炎的症状和体征。用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征。用于治疗成人急性疼痛。用于缓解强直性脊柱炎的症状和体征。

3、杜冷丁(哌替啶)：

是人工合成镇痛药，为常用镇痛药之一。皮下或肌内注射后，10分钟即可产生镇痛、镇静作用，但作用持续时间比吗啡短，仅2~4小时。

4、盐酸吗啡片即释片

口服为最佳给药途径,其优点为易吸收、起效快、方便无创、费用低廉。癌痛病人初始剂量一般为4～6小时服10mg，再根据治痛效果调整剂量大小。吗啡即释片除按常规服用外，在使用缓释或长效剂型止痛药期间，一旦出现癌性暴发痛时，立即口服一定剂量的即释吗啡，疼痛可以得到很快缓解。

5、美菲康：盐酸吗啡缓释片

盐酸吗啡缓释片口服后由胃肠道粘膜吸收，与普通片剂相比，口服缓释片血药浓度达峰时间较长，一般为服后2～3小时，峰浓度也稍低，消除半衰期为3.5～5小时。

6、美施康定：硫酸吗啡缓释片

成人每隔12小时按时服用一次,用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量,个体间可存在较大差异。最初应用本品者,宜从每12小时服用10mg(10mg规格1片)或20mg(10mg规格2片)开始,根据镇痛效果调整剂量,以及随时增加剂量,达到缓解疼痛的目的

7、奥施康定：盐酸羟考酮缓释片

每12小时服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解，对所有患者而言，恰当的给药剂量是能12小时控制疼痛，且患者能很好的耐受。除难以控制的不良反应影响外，应滴定给药至患者疼痛缓解。

8、多瑞吉：芬太尼透皮贴剂

是一种经皮肤吸收给药的强阿片制剂,也是世界上第一个采用高科技含量技术，通过非消化道途径向体内释放稳定的麻醉性镇痛药。其有效成分系人工合成，镇痛强度是吗啡的80～倍,每次用药后镇痛时间可长达72小时。本品用于顽固性的慢性癌痛，对于不能口服用药者尤为适合。由于药物是经皮肤和皮下组织吸收后直接入血发挥作用，所以不受消化道内因素的影响，也避免了首过效应的发生，同时，不良反应较口服吗啡要相对为轻，使用剂量可按每小时25μg开始计算并认真滴定，即首次从贴敷mg剂型的多瑞吉开始，逐渐增加到最佳的个体化药量。既往使用过口服吗啡制剂的病人，若有需要，可以通过换算后改为贴敷多瑞吉。换算公式为：口服吗啡类制剂的24小时总量(mg)/2=1次贴敷多瑞吉72小时剂量(μg)。如果病人每天口服吗啡的个体化总量为mg,若改为贴敷多瑞吉，可按/2=50(μg/h),即每次贴敷5mg多瑞吉1贴即可，72小时更换1次。需要强调的是：多瑞吉应贴敷在皮肤既清洁干燥又较为平坦的部位(如前胸、后背、大腿内侧等),而不是哪痛贴哪，疼痛得到控制后不要随意将贴剂揭下，而要持续到72小时再更换。体温增高会影响芬太尼的吸收速度，因此贴敷过程中不要加热或加压，发热病人要慎用，对于有脑水肿颅压增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及肾功能不全、过度消瘦衰弱或老年病人，要减量使用或不用。

四、以上几种药的用法：

1、以上除西乐葆不清楚和西咪替丁合用怎么样，但其余有阿片成分的药合用西咪替丁，可能引起呼吸暂停、精神错乱。

2、西乐葆对胸膜和骨转移效果好点，但它的配合用药我没仔细研究过，但我配合美施康定早晚一粒用过几个月没事，或者在接续滴定和超时补救时一次用两粒压制爆发疼痛，这个一下两粒只限于压制爆发疼痛时一次压下来然后就撤掉或者早晚一粒辅助配合缓释片，但其他极个别人副作用情况我没很仔细