3D虚拟下的脑干出血微创治疗

脑干出血是由于脑干小血管破裂，或脑出血灶延伸至脑干引起。常见病因有高血压合并小动脉硬化、微动脉瘤或微血管瘤，以及脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、血管炎、瘤卒中等。脑干出血是神经系统的急重症，死亡率极高。脑干，即人生命中枢所在，是维持呼吸、心跳、意识等人体基本生命活动的中枢。即使在医学快速进步的今天，显微神经外科医生也视脑干为相对手术禁区。脑干出血，往往只需要几毫升就足以让人丧命，即使幸存也遗留严重的神经功能缺损，是植物生存状态的常见原因！

脑干出血治疗有以下几个方面：1、考虑疾病的危重性及预期效果极差，部分医师与家属沟通大都采取维持治疗延长生命或放弃治疗。2、部分医师因有丰富的临床手术经验，选择显微手术血肿清除术，术后部分效果理想，医院张洪钿（dian）教授、医院张万宏教授。、少部分经验丰富的医师选择创伤小而又相对积极的手术治疗方法如微创穿刺脑干血肿清除术或内镜手术治疗。4、微创手术的治疗方法大都选择经后颅凹（如经小脑穿刺路径）的微创治疗方法，徒手穿刺治疗的大牌教授如上海孙树杰教授、广州杨进华教授、山东刘振川教授等等（基层小医生一枚，无缘接触各位大牌名家教授，不能了解其各位教授理论体系，不能一并列出，在此致歉！）。5、搜集文献报道极少医师选择经颞微创穿刺治疗，医院医院张洪钿（dian）教授。开颅脑干血肿清除术基本是颞下入路手术治疗，这就为经颞脑干穿刺治疗提供了理论依据。6、另有个别教授从多年经验积累另辟小径研究出经枕幕上脑干穿刺治疗，如上海孙树杰教授。7、医院应用导航或立体定向设备行脑干穿刺治疗。

现在我们仅从D虚拟演示脑干出血微创手术治疗的方法，比较经后颅凹、经颞、经枕幕上微创穿刺治疗特点，进一步剖开脑干出血穿刺的神秘面纱。的确脑干出血治疗从医院脑出血方面的治疗水平。非有经验的医师不敢涉足，没有立体定向设备或昂贵的神经导航仪器，能在约ml的脑组织里准确、精准定位的找到位于深部徒手穿刺中约5ml左右的血肿，并中靶心确非易事。极少数教授们应用软通道借助简单工具穿刺脑干出血，那是成年累月的经验积累及不断的学习总结得来的。年轻医生如何快速成长、在上级医师的帮助下缩短成长曲线呢？是更多年轻医师思考的问题。

下面以同一例脑干出血D虚拟演示种穿刺治疗路径：

脑干出血D重建，自动计算血肿量约4.66ml

血肿在颅内的位置形态

一、经颞脑干出血穿刺治疗

一、经颞脑干出血穿刺治疗1、穿刺路径短，穿刺路径经过肌肉软组织少。2、体位较后颅凹更易摆放，更适合术者操作，更加适合危重病人的穿刺治疗。、因经脑干外侧走行和发出的神经较多穿刺造成的副损伤也较多。4、大脑后动脉在此穿刺路径中脑干周围发出分支较多，穿刺损伤几率相对大。5、适合脑干中脑、桥脑上部的出血，尤其偏向一侧者。

血肿位于小脑幕游离缘之上（红色线段为在两侧岩骨之上划线，相当于小脑幕游离缘平面）

看看小脑幕的解剖图：了解小脑幕，小脑幕呈半月状横位于小脑与大脑枕叶和部分颞叶之间，其后缘附着于枕骨的横沟，外侧缘附着在蝶骨的后床突和颞骨岩部（内隐岩上窦），内侧缘游离构成小脑幕切迹。并与鞍背围成小脑幕孔，有中脑和动眼神经通过。

经后颅凹与经颞穿刺对比：血肿中心至颅骨内缘、血肿中心至头皮穿刺路径长度。

孙树杰教授对此也做过深入研究

设计的经颞穿刺导管

穿刺路径位于岩骨之上

经过脑干两侧的颅神经解剖图

经D看颞部穿刺所经路径大脑后动脉分支较多，而后颅凹偏少

二、经枕幕上穿刺脑干出血穿刺治疗

二、经枕幕上穿刺脑干出血穿刺治疗：1、穿刺体位优于于小脑穿刺体位、次于经颞穿刺。2、穿刺路径易受侧脑室后角影响。、?适合脑干中脑、桥脑上部的出血。?4、穿刺路径短，穿刺路径经过肌肉软组织少。5、?体位较后颅凹易摆放，适合术者操作，有利于危重病人的抢救。

穿刺路径与脑室关系（易受侧脑室影响）

引流速度不如经后颅凹，后颅凹引流受重力影响引流速度较快

此法从另一面印证孙树杰教授观点

下面是孙树杰教授的脑干血肿经枕幕上穿刺置管引流病例，堪称经典。

三、脑干出血经后颅凹穿刺治疗

三、脑干出血经后颅凹穿刺治疗：1、经后颅凹穿刺空间狭小，但位置固定。2、穿刺路径长，枕下软组织较厚，穿刺不易操作，软组织易遮挡穿刺通路。、其穿刺能达到脑干出血任何部位。4、经后颅凹穿刺一般是穿刺脑干背侧面（中线略偏左、右侧），路径所经血管神经偏少。5、要避开横窦、乙状窦、枕窦，向下不可越过枕骨大孔，有经验的医师借助简单的工具穿刺即可达到。

经D重建可避开上述重要结构，并命中靶心

D模拟下穿刺、精准定位

后颅凹空间如此狭小，如何能实现上述穿刺并避开颅内重要结构（横窦、乙状窦、枕窦）？应用‘‘小脑血肿定位穿刺两平面法”（可点击链接打开了解两平面法），能很好的解决上面的问题。

“两平面法”可安全进针，血肿穿刺路径

以下医院陈轩主任的观点，指出的是脑干出血穿刺所指方向，穿刺平面问题。

四、D指导下脑干出血破入脑室---经四脑室穿刺

四、D指导下脑干出血破入脑室---经四脑室穿刺

王某，男，54岁，劳累后发病，伴头痛、呕吐、意识不清两小时入院，患者入院前急性CT检查，如下：

入院后病情急转恶化，鼾声呼吸，意识由浅昏迷转深昏迷，急诊床边行侧脑室穿刺置管引流，脑室内压力极高，脑脊液冲射而出，置管后患者意识一度好转至朦胧状-嗜睡，左侧周围性面瘫，考虑左侧桥延沟处（面神经出颅处）出血引起的面瘫，复查CT如下：

复查CT应用D重建脑出血、计算血肿量、三脑室+四脑室约11ml

重建脑室及引流管

患者意识加重至深昏迷，鼾声呼吸，针尖样瞳孔、SPO%、收缩压80mmhg，给予气管插管呼吸机应用、D模拟，四脑室穿刺置管。

虚拟透视化看颅内结构

这个枕骨粗隆有点靠下，后颅凹弧度消失，穿刺点不好选择？

是不是扁平颅底啊！经测量颅底“基地角”＜°，排除扁平颅底

利用“小脑血肿定位穿刺两平面法”（可点击链接）选择穿刺入点

选择穿刺出点

模拟头皮穿刺点

术中穿刺

术后0小时病人脱离呼吸机，复查CT如下：

重建穿刺通路

重建残余血肿1.1ml

重建脑组织，可见避开横窦、乙状窦、枕窦

看看引流管在脑组织内的位置

病人意识经治疗四天余，已脱离呼吸机，指令性动作明显.......

医院神经外科张万宏主任对于脑干出血认为：脑干出血的预后主要看部位及出血的量及速度，能够存活下来的主要出血部位在桥脑及附近，出血在延髓附近的很快就会死亡，尤其是没有破入脑室者，呼吸心跳停止很快。首先我们应该认识到引起死亡的原因是什么，1)早期死亡原因是出血量大引起的急性期压迫，这样我们怎么去处理，最重要的是解决血肿及其压迫所造成的后果，2)亚急性期引起的后果是血肿及水肿压迫及引起的颅高压。如果出血破入脑室，临床症状比没有破入脑室内要轻一些。如果破入脑室应首先做个脑室外引流，没有破入脑室的挢脑出血患者，出血量约5mI左右者，Gcs评分9分者，可密切观察，但是如果有颅内压增高表现者，(脑室扩大，环池受压不清)建议行脑室外引流并颅内压监测，如果引流不能解决颅内压增高问题，则行开颅去骨辩减压，行脑干血肿处切开，行脑干减压手术，如果血肿量小，血肿不易清除，没有必要强行清除血肿，保证不造成负损伤的基础上尽量清除血肿。如果GCs〈8分，或者意识障碍进行性加重者，手术是必要的，首先是行脑室外引流，同时行脑干血肿清除，脑干减压，去骨瓣减压。关于手术入路的选择：1)桥脑出血向上近中颅凹底者行颞下入路，清除血肿，桥脑减压，2)出血破入四脑室者行后颅凹正中入路，(小脑延髓裂入路)，)桥脑出血偏向小脑半球者行cPA入路。积极的外科干预同预后有明显的相关性，可降低死亡率，但致残率仍很高。如何提高桥脑出血的治愈率，降低死亡率，减少致残率，仍是我们努力的日标，我们要做的工作还很多。

随着计算机技术的发展数字化手术辅助系统被越来越多的应用于手术，D虚拟影像在神经外科中应用可起到以下作用：1、术前在计算机上可以精确设计并模拟手术方案；2、术中辅助指导医生将设计方案完整、准确地实现；、三维重建可以让年轻医生更好的理解病变空间结构；4、D可以进行手术模拟，术前计划等，可以术前讨论、教学等；5、D技术可用在神经外科手术定位，虽然不如导航精确，但适合基层使用。6、缩短年轻医师成长曲线，有利于年轻医师的成长。

往期回顾

D“坐标定位法”在临床中的应用

小脑血肿定位穿刺两平面法

作者简介

作者：吴阳作者单位：医院神经外科

医院神经外科开放床位60张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用DSlicer技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。

医院神经外科.民权D打印医学研究所现已开展D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，微创治疗更精准！D打印颅骨模型，模拟三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，D转化医学前景更广阔!

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