米国指南不约，脑出血降压要个体化治疗

对不起，米国的指南，我在临床实践中仍然坚持选择mmHg，选择个体化治疗来决定降压目标！

作者丨吴彩军首都医科医院

审核丨唐子人吴彩军

来源丨医学界急诊与重症频道

目前，全球脑出血的发病率为12-15/10万人年。西方人群脑出血占卒中比率15%，占住院卒中患者的10-30%；我国因为高血压控制达标率问题，脑出血比率高于西方国家。中国每年大约有-万新发脑卒中患者，每年发病率在-/10万人，其中脑出血占44.0％-44.7％，缺血性脑卒中48.6%-51.0%，蛛网膜下腔出血占2.0%-3.9%，其他未定义类型占2.8%-3.0%。

当今医学用临床数据说话，摒弃经验性学科的百家争鸣之势，进入严谨的基于人群研究的多中心前瞻性研究大数据时代---循证医学时代。循证医学时代的到来，使得治疗方案更加有据可循，风险获益一目了然，择优而用。

年AHA脑出血管理指南建议

1.收缩压在到mmHg的脑出血病人，没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到mmHg是安全的（I类，A级证据），并且能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。

2.收缩压mmHg的脑出血病人，考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。

该指南建议的提出是基于年5月在新英格兰医学杂志发表的出血性卒中的血压管理INTERACT2研究。该研究共计纳入例自发性颅内出血成年患者（70%病例来源于中国），收缩压为-mmHg，随机分入强化降压组（静脉用药1小时内血压低于mmHg）或标准降压组（目标血压低于mmHg，不限时间），主要终点事件是患者90天内死亡或严重残疾（RS≥3分），研究结果提示急性脑出血患者的目标收缩压水平在-mmHg可能提供最大的获益。

面对国际权威的最新自发性脑出血管理指南，我困惑了！

1.从病理生理学基础进行分析

“脑灌注压力＝平均动脉压－颅内压”，为了保证脑灌注压就一定要维持在颅内压增高下的血压水平。自发性脑出血居于首位的病因是高血压，即高血压脑出血患者在非脑出血状态下有着比正常更高的脑灌注压，如果在脑出血急性期将患者血压降低到比既往血压水平还要低的状态就一定会导致脑灌注压降低会产生严重的后果。

牛顿的作用力与反作用力力学知识告诉我们：过快降低灌注压一定会导致全脑低灌注与低血流。脑对血流的需求占心排的15%意味着一旦脑组织低灌注与低血流就会造成神经细胞的永久性损伤，尤其是已经适应了高脑灌注压的脑组织将会对低灌注更加敏感。所以，从医学的根基病理生理变化上说，脑出血维持较高的血压水平具有不容置疑的理论依据。

2.循证医学vs精准医学

目前国际上医学领域相关指南的制定多是西方医学基于循证医学的产物，我们需要的是更适合国人的本土化诊疗规范。是以老祖宗早就告诉了我们“辨证施治”，当然现在被奥巴马包装成了“精准医学”被炒得火热。本土化的专家共识重点强调“在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标”。

为什么精准医学一经提出即受到全世界的重视？是因为循证医学走到今天，已经凸显出其弊端所在。“树叶不可能有完全相同的，更何况是人？”

3.教材明确规定

我们临床实践中指导临床急性脑出血血压管理目标值的参考依据主要是普通高等教育十二五和卫生部十二五国家级规划教材第三版《神经病学》中明确给出的将动脉收缩压维持在mmHg以上。

所以，我对指南的认识是：

①70%以上研究都有厂商赞助支持。

②研究中由于内在潜意识而导致的客观偏倚。

③每个指南的半衰期短，寿命短。

④关于INTERACT2的研究中病例“70%来源于中国”的事实，我是应该自豪还是......

对不起，米国的指南，我在临床实践中仍然坚持选择mmHg，选择个体化治疗来决定降压目标！

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长按







































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