早产儿脑损伤诊断与防治专家共识解读
近２０年来，早产儿、尤其极低出生体重儿（ｖｅｒｙｌｏｗｂｉｒｔｈｗｅｉｇｈｔｉｎｆａｎｔｓ）和超低出生体重儿（ｅｘｔｒｅｍｅｌｙｌｏｗｂｉｒｔｈｗｅｉｇｈｔｉｎｆａｎｔｓ）的成活率有了显著提高，但其神经系统伤残如脑瘫及神经系统发育障碍等不但没有相应减少反呈增加趋势，包括那些颅脑影像学检查无异常发现者，其重要原因之一是国内外迄今尚无统一、规范的早产儿脑损伤（ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙｉｎｐｒｅｍａｔｕｒｅｉｎｆａｎｔｓ，ＢＩＰＩ）诊断标准和防治方案供临床医师参照应用，从而使对ＢＩＰＩ的诊治处于无章可循的状态。为此，中国医师协会新生儿专业委员会组织国内部分新生儿专家，在充分讨论和广泛征求意见的基础上，制定了国内、也是国际上第一个“早产儿脑损伤诊断与防治专家共识”，以期规范ＢＩＰＩ的诊断、预防和治疗，从而达到提高治愈率和减少远期伤残的目的。为了有助于广大医师对该共识的正确理解和应用，在此对其中的部分内容予以解释和说明。
１ “脑损伤”与“脑病”的区别
“脑病”是一临床术语，强调临床表现如生理、心理、意识、运动和行为等的不正常状态，而不强调引起这些不正常状态的病理改变；“脑损伤”则着重强调神经病理学上的变化，这些变化可通过血液生化检测（如血清ＣＫＢＢ）、脑电生理检查（如ＥＥＧ）、神经影像学检查（如头颅超声、ＭＲＩ）或病理学检查（尸解）等所证实。ＢＩＰＩ临床表现不典型、症状缺乏特异性，甚至可无明显临床症状，因此，其诊断主要依赖影像学检查所发现的病理改变或脑功能异常，故本共识称之为“脑损伤”。“早产儿脑病”主要是指合并有神经元与轴突损伤的脑室周围白质软化。终末血管供血区是缺血性脑损害最易发生的区域，在早产儿这一区域主要包括脑室周围的白质和位于顶－枕叶内的旁矢状区皮质。因此，早产儿脑室周围白质软化（ｐｅｒｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｌｅｕｋｏｍａｌａｃｉａ，ＰＶＬ）常合并有神经元与轴突的损害（可累及到大脑皮层、丘脑、基底节、脑干和小脑等各部位），这种合并有神经元／神经轴突损害的脑室周围白质软化被称为早产儿脑病（ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｏｆｐｒｅｍａｔｕｒｉｔｙ）。但“脑损伤”可以表现为各种病理类型，除ＰＶＬ与脑病外，生发基质出血－脑室内出血（ｇｅｒｍｉｎａｌｍａｔｒｉｘｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＧＭＨＩＶＨ）、缺氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｃｉｓｃｈｅｍｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＩＥ）、出血或缺血性脑梗死（ｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）、出血后脑室扩张（ｐｏｓｔｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｉｌａｔａｔｉｏｎ）与脑积水（ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ）等均是ＢＩＰＩ的常见病理改变。这些病理类型可独立存在或并存，如脑室内出血与ＰＶＬ（软化灶内也可有出血）、出血与出血性脑梗死、ＨＩＥ与脑梗死、ＰＶＬ与脑病均可同时存在。上述病变不但在临床上、即使在影像学上也难以完全区分开来，故统称为“脑损伤”。这样不但有助于对该病的理解，也有助于指导临床治疗。
国际权威专著Ａｖｅｒｙ′ｓＤｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅＮｅｗｂｏｒｎ第八版和第九版均把包括颅内出血、脑白质损伤和缺氧血性脑病等在内的颅内病变统称为“中枢神经系统损伤（ｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｊｕｒｙ）”。虽然如此，如欲彻底明确“脑损伤”与“脑病”在本质上有无差别，或是究竟存在何种差别，目前仍是一件困难的事情。
２ 为什么要除外原因明确的脑损害在共识的第五条明确指出，诊断ＢＩＰＩ需要除外由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、ＴＯＲＣＨ感染和中枢神经系统感染等。正如我们所知，虽然ＢＩＰＩ具有多种高危因素，但对具体患儿而言，其确切致病因素往往难以确定，而常是多种因素综合作用的结果。因此，“ＢＩＰＩ”实际上仍很难肯定其确切病因；而像遗传代谢紊乱引起的脑损害、低血糖脑病、胆红素脑病、ＴＯＲＣＨ感染和中枢神经系统感染等均为病因明确、治疗上也有各自相应特点的疾病，长期以来已为临床医师所接受和认可，故不应包括在内。
３ 不建议将头颅ＣＴ用于ＢＩＰＩ的诊断鉴于头颅ＣＴ的局限性，国内外均已不主张将其用于新生儿尤其ＢＩＰＩ的诊断及预后评估：（１）国际权威专著Ａｖｅｒｙ′ｓＤｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅＮｅｗｂｏｒｎ认为，由于头颅ＣＴ不能敏感反映脑组织含水量的变化，因此对脑病的诊断帮助不大；早产儿、尤其极低出生体重儿脑组织含水量更大，故对ＢＩＰＩ的诊断价值更小。（２）严重的射线损伤：一次头颅ＣＴ的射线量相当于普通Ｘ-ｒａｙ胸片的２００～２５０倍，可能影响未成熟脑的发育。（３）对判断出血性病变、脑室扩张、缺血性病变如脑梗死（在发病后关键的数小时内不能提示病变，至少在１２～２４ｈ后才开始显示缺血灶，５～７ｄ时最清楚）等的敏感性和准确性均不及Ｂ超，对判断脑细微结构、脑发育和神经系统远期预后的可靠性不如ＭＲＩ。（４）常导致假阴性或假阳性。因此，建议早产儿出生后常规作颅脑超声检查，医院（或到医院）做ＭＲＩ检查。
４ 强调动态影像学检查的重要性以颅内出血为例，５０％的ＧＭＨＩＶＨ发生于生后第１天、２５％发生于生后第２天、１５％发生于生后第３天，即ＧＭＨＩＶＨ主要发生于生后７２ｈ内（９０％），９５％发生于出生１周内，少数可迟至生后２周或更晚。也有学者发现ＧＭＨＩＶＨ发生得更早，如Ｅｌｃｈａｌａｌ等［１２］发现４０％发生于生后１ｈ之内，Ｍｅｎｔ等报告４４％发生于生后６ｈ内。ＰＶＬ的病理变化也呈动态的过程，如在生后不同时间经历了回声增强期（生后１周左右）、相对正常期（生后１～__３周）、囊腔形成期（生后２～６周）和囊腔消失期（生后４～１２周）等。因此，强调动态影像学监测的重要性，尤其对出生后存在各种高危因素（如机械通气治疗、弥漫性血管内凝血等）的患儿，一次检查“正常”不能除外脑损伤的存在，或者一次检查无异常发现即认为已恢复正常。颅脑超声与ＭＲＩ检查可互相补充，但不能互相代替。
５ ＢＩＰＩ的确诊依据诊断ＢＩＰＩ必须具备影像学检查异常或／和脑功能异常。由于任何影像学检查都有各自的局限性，或因错过了最佳检查时机等原因而未能发现异常，因此，颅脑影像学检查无异常发现不能除外脑损伤的存在。但如果影像学检查“无异常”，则须有脑功能异常的证据。脑功能异常可在脑结构异常之前出现，动态的脑功能监测不但有助于诊断，还对预后有重要的预测价值，如生后１周内ａＥＥＧ严重异常预示近期预后不良，而生后第７～１９天的ＥＥＧ异常则可预测脑瘫的发生及神经系统发育迟缓等。同样，脑功能监测也不能发现所有的脑损伤，如约有１０％的ＰＶＬ患儿ＥＥＧ正常。因此，正常ＥＥＧ也不能除外脑损伤的存在，脑功能检测正常者则须有
影像学的证据。
６ ＢＩＰＩ的防治策略ＢＩＰＩ一旦发生常无特效治疗，关键在于预防。对那些可在产前采取的预防措施，新生儿医师应与产科积极协作，减少早产或早产相关并发症的发生。本共识参考了２０１１年最新版国际权威专著如Ａｖｅｒｙ′ｓＤｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅＮｅｗｂｏｒｎ［１０］和ＦａｎａｒｏｆｆａｎｄＭａｒｔｉｎ′ｓＮｅｏｎａｔａｌＰｅｒｉｎａｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ等，重点介绍了在新生儿临床中可以采取的一些措施，主要是避免各种高危因素。有些治疗方法，如脑细胞营养药、高压氧、干细胞移植等尚未得到公认，故未列入。鉴于感染与炎症反应与ＢＩＰＩ的密切关系，在防治原则中强调了“控制感染与炎症反应”的重要性。但至于如何控制，专家意见并不统一，故未详细写出，可根据患儿及当地具体情况采取适当措施。此外，对于严重脑室内出血及出血后脑积水的治疗措施，如埋置皮下脑脊液存储器、体外脑室引流系统及脑室－腹腔分流术等，均需由有经验的专科医师负责实施。总之，中国医师协会新生儿专业委员会组织有关专家制定的“早产儿脑损伤诊断与防治专家共识”，必将对现阶段我国ＢＩＰＩ的规范化管理起到积极的作用。但由于认识上的不足及医学发展的局限性，难免有诸多不尽如意或不合理、甚至错误之处，有待于在今后的临床实践中加以修改、补充和完善。
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