危重症患者的神经系统检查ESICM指南

欧洲重症监护医学会（ESICM）神经外科学分会（NIC）提出了危重症患者神经系统检查建议，主要建议包括，①在重症监护治疗病房（ICU）中，所有患者均应进行神经系统检查；②神经系统检查应评估患者的意识、认知、脑干功能和运动功能；③除了颅内血管顺应性降低，戒断镇静可对其产生有害作用的患者，应对其他危重症患者的镇静情况进行处理，以最大限度地检测神经系统功能障碍；④对于是否需要进行其他检查，如神经生理检查和神经放射学检查，应以神经系统检查结果为指导；⑤对于危重症患者，其神经系统检查结果有助于判断其预后。相关内容于年2月在线发表在《重症监护医学》（IntensiveCareMed）杂志上。

在ICU中，许多患者先前存在或入住ICU后发生神经系统疾病，这显著地影响了他们的短期或长期转归。进行临床检查，有助于评估ICU重症患者的病情，发现神经系统疾病。医护人员应该明确神经系统功能障碍的性质和严重程度，明确神经系统疾病的鉴别诊断方法，并制定方案进行进一步的神经系统检查和治疗。目前尚无针对重症患者进行神经系统检查的建议，为此，ESICM神经外科学分会（NIC）于年4月将重症医师、神经外科医师和麻醉医师召集在一起进行讨论，以明确对危重症患者进行神经系统检查的框架。

专家组检索了PubMed数据库中年至年9月中已发表的昏迷、谵妄、惊厥和肌无力危重症患者神经系统检查相关研究。证据质量分为高、中、低和极低，最终的推荐等级分为强推荐、弱推荐和最好实践建议。

专家组就危重症患者的临床神经系统检查提出了9个关键的问题，最终的建议得到了所有专家的认可。

具体建议

专家组主要针对以下方面的问题，提出了具体建议。

问题1：对ICU患者进行神经系统评估的主要内容是什么？

建议1.必须结合镇静、神经肌肉阻滞、疼痛、谵妄、焦虑、代谢性和生理性紊乱、以及由损伤和插管引起的身体缺陷。（低质量，最好实践建议）

建议2.神经系统检查的频率取决于导致神经系统功能障碍潜在原因的性质和功能障碍的严重程度。至少应在患者入住ICU时进行一次神经系统检查，或每天进行一次检查。（中等质量，最好实践建议）

建议3.可使用经过验证的量表评估昏迷、谵妄和运动强度，这些评估量表包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）或全面无反应性评分（FOUR）、ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查表（ICDSC）、上肢肌力量表（MRC）。（中等质量，强建议）

问题2：哪些危重症患者应该进行神经系统检查？

建议1.ICU的所有患者均应进行常规神经系统检查。（中等质量，最好实践建议）

问题3：如何进行镇静以促进神经系统评估？

建议1.对于进行机械通气的患者，建议每日中断或减少镇静，以促进进行神经系统检查，及提高短期和长期转归。（中等质量，强推荐）

建议2.对于颅内高压患者，不建议中断镇静。（中等质量，强推荐）

问题4：如何评估危重症患者的昏迷情况？（见图1）

建议1.昏迷患者进行的检查包括对刺激的反应、脑干评估、运动反应和呼吸模式。（中等质量，最好实践建议）

建议2.应采用经过验证的客观量表评估昏迷情况，这些量表包括GCS或FOUR。（中等质量，强推荐）

问题5：如何评估危重症患者的谵妄情况？（见图2）

建议1.对于所有未昏迷危重症患者，均应对其进行常规筛查，以明确有无谵妄。（高质量，强推荐）

建议2.应采用经过验证的量表评估谵妄情况，这些量表包括CAM-ICU或ICDSC。（中等质量，强推荐）

建议3.对于危重症患者，应定期筛查有无谵妄，以增加诊断的敏感性，监测患者对干预措施的应答。（低质量，强推荐）

问题6：对于入住ICU无原发性神经系统疾病的患者，进行神经系统检查的临床标准是什么？

建议1.对于出现局部神经系统缺陷或不明原因的意识下降患者，初始进行计算机体层摄影（CT）是合理的，尤其是需要持续器官支持或当地资源限制使磁共振（MR）难以进行时。（高质量，最好实践建议）

建议2.对于下列情况，建议进行脑部磁共振成像（MRI）检查：

①患者出现急性神经系统缺陷并且精神状况出现急性变化，进行CT扫描不能解释导致上述情况的原因。（高质量，强推荐）

②患者出现顽固性癫痫持续状态，同时应用大量神经抑制剂，不能进行临床评估。（高质量，最好实践建议）

③怀疑患有脑部脂肪栓塞、渗透性髓鞘溶解症、可逆性后部脑病综合征。（高质量，最好实践建议）

④患者发生缺氧缺血性损伤或长期低血糖后未恢复。（高质量，最好实践建议）

⑤患者发生脓毒症，伴有精神状态改变、局部神经系统症状、脑干反射异常。（低质量，最好实践建议）

问题7：如何评估患者有无发生ICU获得性肌无力（ICUAW）？

建议1.建议使用MRC量表或手柄肌力测定法评估危重症患者有无发生ICUAW。（低质量，中度推荐）

建议2..对于患有肌无力的危重症患者，应该了解其疾病史和进行神经系统检查，以明确导致患者发生肌无力病因。（中等证据，最好实践建议）

问题8：提示进行神经传导检查（NCS）和肌电图检查（EMG）的临床标准是什么？

建议1.当基于患者的病史和临床特征，不能区分ICUAW和其他原因导致的神经肌肉无力时，建议进行神经传导检查（NCS）和肌电图检查（EMG）。（中等质量，最好实践建议）

问题9：神经系统症状对患者预后的价值是什么？

建议1.对于发生创伤性脑损伤（TBI）和心搏骤停（CA）的患者，建议进行神经系统检查以评估患者的预后。（高质量，最好实践建议）

建议2.发生CA后昏迷患者的神经系统检查应包括：瞳孔反射、角膜反射、运动反应。（高质量，强推荐）

总结

尽管科学技术不断发展，神经系统检查仍然为评估ICU患者病情的主要手段。ESICM神经外科学分会（NIC）专家组提出了危重症患者进行神经系统检查的建议，包括危重症患者进行神经系统检查的适应证，具体内容，及进行其他检查的适应证，以改善有发生神经系统疾病危险的危重症患者的管理。

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