独家精译丨悲观治疗导致脑出血不良预后

小卒卒题记：

在一个自我实现的预言中，个人对某一情况的期望会导致个人的行为方式在无意中证实这些期望。急性脑损伤后，有一个众所周知的自我实现的悲观预言：关于昏迷患者恢复意识的能力。这种悲观情绪会影响对决策者的咨询和治疗决策。在本期STROKE杂志中，Alkhachroum等人提出了一个问题，即就诊时意识水平受损是否与脑出血后的高死亡率相关？且结果表明，悲观情绪真的会导致患者的不良预后。

在一个自我实现的预言中，个人对某一情况的期望会导致个人的行为方式在无意中证实这些期望。急性脑损伤后，有一个众所周知的自我实现的悲观预言：关于昏迷患者恢复意识的能力。这种悲观情绪会影响对决策者的咨询和治疗决策。临床医生可能建议放弃维持生命的措施，昏迷患者最终死亡。这一现象最近在心脏骤停、蛛网膜下腔出血、脑外伤的昏迷患者中得到了证实。年，神经重症监护协会发起了昏迷治疗运动以制定和实施昏迷治疗策略。当研究者和临床医生都在努力改善急性脑损伤后昏迷的预后时，一个新的研究领域正在崛起，努力解决我们的悲观主义可能带来致命后果的可能性。

在本期STROKE杂志中，Alkhachroum等人提出了一个问题，即就诊时意识水平受损是否与脑出血后的高死亡率相关？简而言之，答案似乎是肯定的：意识障碍似乎会影响重症监护病房的早期治疗。他们使用佛罗里达卒中登记数据库，从年到年，研究了来自佛罗里达州家医院的名脑出血患者，探讨入院时意识丧失对住院死亡率（主要研究结果）、停止生命维持治疗（WOLST）、出院时的步行状态、住院时间和出院去向的影响。在例脑出血患者中（平均年龄71岁，46%为女性，61%为白人，20%为黑人，15%为西班牙裔），例患者（33%）在发病时意识水平受损（LOC）受损。与保留LOC的患者相比，LOC受损的患者年龄更大（72vs70岁），女性患者更多（49%vs45%），失语的可能性更高（38%vs16%），ICH评分更高（3vs1），停止生命维持治疗风险更高（41%vs18%），住院死亡率更高（32%vs12%）。在多变量logistic回归分析中，考虑了基本人口统计学指标、共病、ICH严重程度、医院规模和教学状况后，LOC受损与更高的死亡率相关（优势比3.7[95%CI，3.1-4.3]，P0.），而出院或康复的可能性较小（优势比0.3[95%CI，0.3-0.4]，P0.）。停止生命维持治疗显著介导了受损LOC对死亡率的影响（介导效应，[95%CI，-]，P0.）。51%的患者生命维持治疗停止早（2天）。在年美国心脏协会/美国卒中协会ICH指南建议积极治疗和反对早期不复苏后，LOC受损患者的早期WOLST减少。

这项研究支持早期治疗限制对脑出血不良预后的影响，即脑出血后临床医生对患者预后的悲观预期，导致早期治疗限制，从而影响患者预后。这项研究基于一个非常大的多种族群体，因此可能反映了真实世界的情况，对各种临床环境都具有很好的普适性。作者对这一大数据集的分析也很有意思，采取了较为周全的方法，包括中介分析用来解释维持生命疗法停止时间的不同影响。当然这项工作也有一定的局限性，如脑出血评分等重要变量的丢失率较高、缺乏详细的神经影像学结果、以及随访时间短缺乏长期随访结果。

如果正如这项研究表明的那样，悲观情绪真的会导致患者的不良预后，那么除了最明确的预后不良的病例（例如脑干反射丧失），对于其他昏迷患者，将预后预测延迟几天可能是谨慎的。为了进一步的研究发展，临床医生需要用敏感性更高、更具体的方法来确定脑出血后昏迷患者的预后，就像在心脏骤停患者中所做的那样，可能需要将体格检查和生物标记物（高级成像、电生理、体液）相结合的模式。开发这些工具需要临床医生暂时停止对预后的判断，以便在临床试验中进行适当的研究。如果我们希望治愈昏迷，和神经危重症治疗协会的目标一致的话，早期的悲观治疗态度可能需要舍弃。

本文选自：

Stroke.Dec;52(12):-.

校审

王韬

医院神经外科

中国国际神经科学研究所

国家神经疾病医学中心

主治医师，医学博士，年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科及介入诊疗。迄今以第一作者或共同第一作者发表SCI论文20篇，中文核心期刊论文1篇。参编书籍2部。参与“十三五”国家重点研发计划、北京市科委等省部级课题，主持北京市医管中心培育计划等3项课题。对临床背景下的数据挖掘和信息分析有较深入的了解，擅长临床研究设计和系统评价方法。成功注册多项Cochrane系统评价，对颅内动脉狭窄和颈动脉狭窄的诊断、评估及治疗方式进行了研究。

编译

蒋芳

医院神经内科

博士研究生

医院神经内科博士研究生，主要研究方向为脑血管病。迄今以第一作者发表SCI论文2篇，中文核心期刊论文2篇，授权发明专利1项，参与多项重大科研项目。

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