不怕脑出血不怕脑梗死,唯独就怕爆米花样

来源：医学之声作者：安心小岛

爆米花样的脑组织—恶性脑膨出

从医数十年，不怕脑出血、不怕脑梗死，唯独就怕恶性脑膨出，基本上没有活下来的，仅以此文提醒大众，恶性脑膨出，不手术必死，手术不一定能活。

56岁，男性，主因高处坠落后意识障碍2小时入院，2小时前自家中脚手架坠落，伤后当即呼之不应，问话不答，无肢体抽搐，立即经自家车送入我院急诊。既往体健，吸烟史约20年，查体：格拉斯评分E1，V1，M1，深度昏迷状态，口鼻无流血溢液，口唇无发绀，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，双侧瞳孔对光反射消失，眼球无震颤，疼痛刺激双侧肢体无反应，双侧巴氏症（-）。辅助检查：头胸部CT示：颅顶骨多发骨折、硬膜下血肿并蛛网膜下腔出血，支气管炎。心电图：正常心电图。入院后立即给予吸氧、心电监测，止血类、脱水类、补液、预防应用抗生素、破伤风抗毒素等药物治疗措施。

患者病史简洁，体征明显，诊断明确，术前检查未见明显手术禁忌症。受伤后当即昏迷状态，明确由外伤所致，排除因头晕、癫痫或心因性因素导致的先昏迷再出现外伤的情况。但术前紧急情况，暂不能进一步行头颈部CTA检查，排除外伤后动脉瘤形成以及先天性动脉瘤破裂导致的意识障碍。脑干在CT未见明显渗血情况，排除脑干疾病导致的意识障碍情况，而且患者受伤时无多次翻滚状态，暂时排除弥漫性轴索损伤导致的意识障碍。

第一点：患者是否需要手术治疗？

如果单纯从头部CT看，患者出血不多，脑肿胀程度不重，脑沟脑回尚清楚，中线虽有移位，但不大于1cm，暂无手术的绝对适应症。但结合患者临床症状表现程度来讲，昏迷状态重而且双侧瞳孔扩大，无光反应，排除其他异常病变可能性时，经过快速输注甘露醇后，瞳孔仍无明显回缩以及光反应情况，应该进行手术治疗。

第二点：采取什么样的手术方式？

对于这种受伤的CT来讲，右侧开颅手术没有问题，只进行开颅去骨瓣减压术的外减压术，还是清除硬膜下血肿以及失活的脑组织，内减压合并外减压手术，这样减压更加彻底，还是术中探查是否有外伤性动脉瘤的存在，必要时进行动脉瘤夹闭术。还是根据术中情况具体对待。

我们的处理措施：对于该患者立即在急诊下行开颅手术探查术，标准外伤性大骨瓣开颅，部分骨瓣延骨折线顺延成型，开颅后发现颅压极高，通过硬脑膜按压硬度犹如额头。为充分进行减压，小段渔网状切开硬膜，这时可见脑组织以及硬膜下血肿犹如爆米花开锅一样喷涌而出，单套管路已经不能完全吸引清除，立即连接双套路吸引器清除坏死组织，并快速术中清除额极大部分脑组织，发现颅内压力仍很高，脑组织仍不断自缝合处涌出并且全脑逐渐出现溢出的情况，出血为不凝血且电凝无效，立即放弃安放骨瓣，全层缝合关颅，在关颅的过程中，仍可见大量不凝血自缝合处流出。加压包扎后呼吸机辅助呼吸送入重症监护室。约4小时后，血压、心跳逐渐下降，无自主呼吸，昏迷状态，双侧瞳孔L:R=5:5mm，光反应（-），四肢刺激无反应，告知患者家属病情变化，家属自动退院。

后记：

对于病程在六个小时之内的急性硬膜下出血的患者，如果出血量并不多，但是合并有脑疝的改变，也就是说单侧瞳孔扩大，或者是双侧瞳孔扩大的情况，一定要警惕术中的脑膨出的危险。这样的患者往往伴随着恶性脑肿胀。普遍患者预后不良。多在三天之内死亡。而且在术中稍有不慎既耽误时间又会出现恶性脑肿胀，甚至是连头颅都关不上。由于术中情况极其危急，根本没有时间留下相关的影像资料，脑组织就像爆米花一样自脑子的各种缝隙中喷出，紧急去骨瓣儿进行关颅处理。

目前来讲，这种恶性脑肿胀的病因不明确，第一种可能性是由于外伤之后静脉受损所导致，静脉回流不畅，从而导致的恶性脑肿胀。第二种可能性是本身出现凝血的异常，有的时候颅内仍然可以继续出血。第三种可能之前有高血压的病史，出现了一种恶性的血压增高，大脑的保护屏障调节机制受损。

如果在临床当中遇见了这种情况的话，一定要第一时间与家属讲明白病情。就为立即手术治疗，也不能挽救其生命。更不用想以后康复理疗的事情。第二点，需要在术前积极进行相关准备，必要时先进行颞骨钻孔减压，释放部分脑组织的压力，减轻颅内肿胀的程度，给予脑组织一个缓冲。第三点，进入颅内之后，尽快的将出血以及坏死脑组织清除，立马去骨瓣减压关颅处理，不要耽搁时间，如确实脑恶性膨胀的时候及时清除部分脑组织，辅以外力的作用，及时关颅。第四点，术前以及术中都要应用止血类药物以及甘露醇降颅压。第五点，手术结束以后，一定再次与家属交代病情，避免纠纷的发生以及保护自己。让家属心里有准备。

-END-

/相关阅读/

·脑组织解剖图超逼真！

/推荐阅读/

·这样教你看心电图，没有理由看不懂！

欢迎大家把您的心得，故事，知识，分享到医学之声！投稿邮箱：vom