精品手术系列三叉神经微血管减压

三叉神经痛被认为天下第一痛，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，多发生于中老年人。

临床特点：

?部位：在头面部单侧三叉神经分布区域内，疼痛范围一般超越面部中线。

?疼痛特点：发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。

?有扳机点：说话、洗脸、刷牙或微风拂面。

?持续时间：疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，也可间歇性疼痛，其他时间轻微疼痛。

?发作间歇期同正常人一样。

?三叉神经痛常误诊为牙痛，往往拔牙后仍无效才诊断三叉神经痛。

分类：

三叉神经痛可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，继发的常继发桥脑小脑角表皮样囊肿。

原发又有典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛，其中典型三叉神经痛如上述临床表现，常由于血管压迫三叉神经所致。

治疗方法：

三叉神经微血管减压（对因治疗）、三叉神经半月节球囊压迫、局部注射封闭，伽玛刀治疗等。

手术也有很多细节，优秀的神经外科医生，特别是专注此类手术的专家有很多自己体会，下面就是此医院神经外科的李宾副主任医师的病例分享和体会。

患者，男，43岁，因“左侧面部疼痛1年余”入院。患者入院前1年无明显诱因出现左侧面部闪电样疼痛，部位主要位于左侧面颊及上嘴唇，疼痛呈间歇性发作，吃饭、刷牙、触摸时可诱发疼痛。

每次持续1-2秒钟。发病初口服卡马西平每天2片可以控制症状，但随着时间延长，卡马西平已加至每天6片，但效果依然不佳。

图1.三叉神经MRTA

从图中可以发现左侧三叉神经被同侧椎动脉压迫导致变形。

患者为求治疗于年4月8日来我院就诊。为明确病因行三叉神经MRTA检查提示左侧椎动脉压迫三叉神经（图1）。根据患者的临床症状及影像学表现诊断为左侧原发性三叉神经痛（V2）。于4月10日全麻下行左侧三叉神经微血管减压术。

此例患者手术难点主要有两点：

图2.三叉神经微血管减压术中图片

可见粗大椎动脉压迫三叉神经，从后组神经开始充分松解蛛网膜后垫入湿润明胶海绵及垫片，进而对三叉神经全程减压。

?①三叉神经旁呈“Y”形粗大岩静脉影响手术操作(图2A)。

?②椎动脉作为责任血管张力高，左侧三叉神经被同侧椎动脉压迫，并被推及至天幕。椎动脉同时压迫后组颅神经、面听神经(图2B)。

针对上述难点我们采取的手术策略为：

?①首先充分游离岩静脉，这样既可以避免在牵拉小脑过程中引起岩静脉破裂出血，又可以充分显露三叉神经，进而为三叉神经减压提供最大的操作空间。

?②充分解剖后颅神经、面听神经及三叉神经周围蛛网膜，这样可以使张力极高的椎动脉获得一定的活动度。

为了做到充分减压，我们首先把湿润的明胶海绵放置于椎动脉与脑干之间（后组颅神经至三叉神经），利用明胶海绵吸水后膨胀特点将椎动脉逐渐抬起，而后在椎动脉与明胶海绵之间放置Teflon棉（图2C-E）。因为三叉神经头端同时也被血管压迫，也一并予以减压（图2F）。术后患者疼痛完全消失。

总结

我们认为对于椎-基底动脉压迫引起的三叉神经痛，手术的关键是：

1、从后组颅神经水平打开蛛网膜，能够便于移动椎-基底动脉的近端，通过杠杆原理减弱远心端对三叉神经的压迫，当椎-基底动脉近心端从脑干表面移开并被Teflon与脑干隔离后，三叉神经可能因责任血管远端松动而达到减压效果。

2、充分解剖神经血管周围的蛛网膜，这样大大降低椎-基底动脉的反弹。

3、同时应该仔细探查三叉神经头端是否存在压迫。椎-基底动脉往往会从三叉神经尾端将三叉神经推及至天幕或者引起三叉神经头端被动受到小脑上动脉压迫。

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