指南与规范I前庭性偏头痛诊治专家共识2

前庭性偏头痛诊治专家共识（）

中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组中国医药教育协会眩晕专业医院学会头痛与感觉障碍专业委员会

偏头痛和眩晕是临床常见的两种疾患。早在公元前年，Cappadocia的学者Aretaeus第一次将偏头痛及眩晕联系起来，Liveing在年注意到了头痛与头晕的关联性，但直到20世纪80年代，人们才开始系统性地研究两者关系。年Kayan等最先对偏头痛和眩晕的联系做了系统性的描述。随着研究的深入，这些反复眩晕伴偏头痛的病人曾被诊断为偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头痛相关性前庭功能障碍、偏头痛性眩晕等。年，Dieterich和Brandt首次倡导使用“前庭性偏头痛（vestibularmigraine，VM）”这一术语作为此类病人的诊断，从而取代了所有之前对于此类疾病的诊断。尽管对VM究竟是否为一个疾病实体还存在争议，但全球的多数专家依然认可VM的存在。年国际头痛学会和国际Bárány学会共同制定并发表了统一的概念“前庭性偏头痛“及其诊断标准，被纳入年第3版国际头痛疾病分类诊断标准（ICHD-3）的附录中，成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。目前国内外尚没有统一的VM诊疗指南或专家共识，随着对其研究的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗方法的不断涌现，有必要制定我国VM的诊疗专家共识。通过中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组和中国医药教育协会眩晕专业委员会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新诊断标准的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《前庭性偏头痛诊治专家共识（）》，以期规范和促进国内VM的诊疗工作。

在一般人群中，VM的终生患病率约为1％，年患病率为0.9%；社区内40-54岁女性VM年患病率达5%，在偏头痛病人中，VM的患病率为10.3%-21%。VM在耳鼻喉科门诊就诊病人中占4.2%-29.3%；在头晕门诊中占6%-25.1%；在头痛门诊中占9%-11.9%。VM病人以女性为主，其男女比例为1:1.5-5。VM可于任何年龄发病，女性平均发病年龄为37.7岁，男性为42.4岁。VM是继良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在眩晕疾病谱中约占比10%左右，而其诊断率却较低，易漏诊误诊。

VM的遗传学是异质的、不确定的、复杂的。据报道，33.3%的VM病人有家族发病史。一些研究已经开始尝试评估VM的潜在遗传异常。Lee等发现VM家族中女性病人居多可能和11号染色体长臂的一个区域相关，并且发现和孕激素受体（PGR）相关区域内的单核苷酸多态性（SNP）也相关。家族性VM可能和22q12相关。Bahmad等发现家族性VM可能和5q35相关。

VM的病理生理机制尚不十分清楚，但已有学者提出一些理论来进行阐述。几十年前流行“脑干缺血”的概念，如曾经使用“血管性头痛”和“基底动脉性偏头痛”来描述现在认为的VM，而目前则认为主要是脑功能异常，血管改变仅为继发表现。Cutrer和Baloh提出皮层扩布抑制（CSD）理论或许可以解释眩晕的短暂发作。他们还提出，偏头痛可能和神经递质紊乱相关，一些神经肽的释放可导致内耳损伤，如降钙素基因相关肽（CGRP）。近年来离子通道缺陷在VM发病机制中的作用越来越受到重视，多项研究显示，离子通道尤其是钙离子通道功能异常，可能是CSD发生的基础，进而导致偏头痛及VM的发生。

VM的发病基础既和大脑相应皮层过度兴奋有关，也和传导束及外周前庭器官被激活有关。这可以解释VM病人出现的各种中枢与外周的前庭症状。外周前庭器官轻度激活，病人可以表现为晕动病；前庭器官中度激活，病人可以表现为诱发性眩晕，如良性位置性眩晕等；前庭器官重度激活，可以表现为类似梅尼埃病的症状。如果前庭中枢部分被激活，病人既可以有眩晕症状，也可以伴有显著的平衡不稳，同时常伴有眼动、及自主神经功能障碍。诱发神经兴奋性增高的因素有很多，如睡眠障碍、劳累、受凉、部分饮食、激素改变和情绪改变等。

总的来说，VM的发病基础可能是离子通道缺陷和CSD，这和遗传易感性有关。CSD激活三叉神经血管系统，三叉神经节激活释放CGRP、P物质（SP）和其它神经肽，引起脑膜血管炎症如血管扩张、血浆渗出及肥大细胞脱颗粒，最终导致偏头痛症状的发生。由于中枢神经系统内负责痛觉和平衡感的传导通路有重叠，三叉神经核和前庭神经核之间有纤维连接，而且三叉神经同样支配内耳，最终导致前庭症状的发生。

1.症状

（1）前庭症状的形式：VM的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，为数不少的病人也可表现姿势性不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕，另有病人表现为头部活动诱发的头晕伴恶心。尽管某次发作可能不一定同时出现2种以上形式的前庭症状，但在其整个病程中，VM病人通常会经历上述几种不同形式的前庭症状，这与BPPV或梅尼埃病（Menieresdisease，MD）等疾病显著不同，后者的发作多为单一形式。

（2）前庭症状的持续时间：不同的VM病人，前庭症状的持续时间可能会存在较大的差别，多数发作时间为数分钟到数小时，很少超过72小时。每次发作时间少于5分钟、小于1小时以及24小时的比率，分别约占18-23%，21.8-34%，21-49%。每次发作时间超过1天的比率，不同研究之间的差别较大，早年Neuhauser等的单中心研究报道接近30%，新近的多中心研究报道为7%左右。与BPPV有所不同，VM病人位置性眩晕单次发作的持续时间一般稍长，但也有少数病人单次发作的时间小于1分钟。

（3）与头痛的关系：眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。总体而言，VM的首次眩晕发作通常出现于头痛发作后数年，此时病人头痛的程度与既往相比通常已呈明显减轻的趋势，眩晕替代偏头痛成为影响病人工作生活的主要因素。

（4）其他症状：国外的资料报道畏光惧声在VM发作期的发生率相对较高，但国内目前缺乏相应的资料。约有20%-30%的病人出现耳蜗症状，听力损害多为轻度且不会进一步加重，其中约20%的病人双耳受累。VM病人，晕动症的发生率明显高于其他前庭疾病。约半数VM病人合并不同程度的焦虑等，精神心理障碍与VM互相影响，可导致病情迁延不愈。VM病人可出现发作性或持续性的姿势性症状，有时需要与精神心理性头晕相鉴别。

2.体征

在VM发作间期，病人多无相应的异常体征，相对而言，平滑跟踪的纠正性扫视及位置性眼震较为多见，其它异常的表现依次为摇头诱发性眼震、凝视诱发性眼震以及前庭眼反射（vestibularocularreflex，VOR）抑制失败等。异常的神经-耳科体征并非一成不变，多次随访能够显著提高发现异常眼动的概率。Neugebauer曾报道，扫视性跟踪（saccadicpursuit）异常率从首诊时的20%上升至随访8年后的63%。还有一些病人表现为持续性位置性眼震以及在旋转试验中出现明确的优势偏向。此外，VM病人也有VOR时间增加的现象。最新的一个随访5.5-11年研究发现，发作间期的眼球运动异常随着时间的增加而增加，眼球运动异常病人比例从16%增至41%。最常见的眼球运动异常是中枢性位置性眼球震颤。

在VM发作期，异常体征的比率相对较高，病人可出现眼球震颤。此种眼震与前庭外周性异常、前庭中枢性异常，或者混合性异常的眼震没有显著性区别。约70%病人会发生病理性眼震，包括自发性眼震和位置性眼震，其中位置性眼震的发生率为40%，扫视性跟踪异常率为20%。这些发现表明了50%的病人有中枢性前庭功能障碍、15%的病人有外周性前庭功能障碍，另有35%病人的受累部位不清。

3.发作的诱因

睡眠剥夺、应激、不规律饮食、暴露于闪烁光线或异味等刺激以及女性月经等因素可诱发眩晕发作，食物和天气变化也可诱发症状发作，但在国外有可能被高估。诊断性治疗可作为诊断VM的重要参考，但当药物治疗有效时，首先应该排除安慰剂效应或抗焦虑抑郁等合并用药的效果。

1.纯音测听

偏头痛有可能导致内耳血管痉挛或者炎症，引起内耳供血障碍或者内耳炎症，导致听力下降。可以表现为突聋，或者反复听力下降。在一个平均随访9年的研究中发现，包括低频听力损害在内的轻度耳蜗损伤发生率为3%-12%，轻度双侧感音神经性听力损害发生率为18%。

2.前庭功能检查

大多数VM病人的前庭功能检查结果在正常范围之内，但也有研究发现前庭功能检查为异常表现。VM单侧外周前庭症状如单侧水平半规管功能减弱发生率在8%-22%之间，双侧功能减弱约11%。VM病人的前庭诱发肌源性电位（VEMP）检测可发现球囊功能的cVEMP幅值下降和椭圆囊功能的oVEMP幅值下降。因此，外周前庭异常可能和半规管及耳石功能有关。同时VM病人对低频动态侧倾（low-frequencydynamicrolltilting）的敏感性异常增高，可以同时激活半规管和耳石器。因此，VM病人发作间期可能有周围性或中枢性的前庭功能障碍，并且基于急性发作时的眼球运动记录，在发作过程中也有中枢性、外周性或混合性功能障碍。

3.神经影像学检查

VM病人的头颅CT/MRI检查常无阳性发现，头颅CT/MRI检查有助于鉴别其他的中枢前庭疾病。

4.基因检查

迄今为止虽然还没有发现明确的VM致病基因，但已报道的研究家系具有常染色体显性遗传的特征。此外，由于“偏头痛相关性眩晕”（migraineassociatedvertigo，MAV）的女性发病率明显高于男性，并且性激素可能影响偏头痛及眩晕的发生频率，Lee等将孕激素受体（progesteronereceptor，PGR，MIM）及雌激素受体（estrogenreceptor，ESR1，MIM）基因作为偏头痛相关眩晕的功能性候选基因，进行疾病易感位点的关联分析。在近年的相关研究中发现，部分VM病人所具有的家族聚集性、同卵双生双胞胎同时患VM、以及病人一级家属的患病率高于一般人群等特点，均提示遗传因素对VM疾病的发生发展过程中起到一定的作用。尽管上述的实验室检查不会影响当前对VM的治疗决策，但对将来的疾病预防和诊断或许能够受益。

1.诊断

Neuhauser等最早在年就发表了VM诊断标准，之后曾广泛应用于临床。年Bárány学会和国际头痛学会发布了新的VM诊断标准包括明确的VM诊断标准和很可能的VM诊断标准（见表2），年ICHD-3仅将明确的VM诊断标准加入到附录中（见表1），认为这一新的疾病需进一步研究证实。

VM临床表现的差异很大，这种差异既包括不同病人之间也包括同一个病人的不同时期。眩晕的特点多样，比如存在头晕或不平衡感、有明确的发作时间、头痛或其它偏头痛症状与前庭症状之间有明确的时间关联性。VM的症状常常与其它引起眩晕的疾病重叠，尤其是MD和BPPV。VM的症状和MD有时非常难以区分，导致诊断困难。VM的诊断本质上是一个在体格检查和实验室检查没有特异性发现的排除性诊断。由于ICHD-3未包含可能的VM的诊断标准，这里使用Bárány协会制定的很可能的VM诊断标准。

与原发性头痛的诊断标准一致，指标A强调既往的发作史，这是与继发性头痛很重要的鉴别点之一。VM中的前庭症状表现为反复发作性，应与单次前庭发作性疾病，如后循环卒中相鉴别。

表1指标B中的既往或目前存在的偏头痛，适用于有先兆或无先兆偏头痛下面的所有亚类，在亚洲地区以无先兆偏头痛最为常见，并且也可为慢性偏头痛，这一观点尚未被ICHD-3采纳，值得我们在临床工作中