中风的辩证论治含名医经验方

中医对中风的认识

导源于《黄帝内经》——偏枯：

“虚邪偏客于身半，其入深，

内居营卫，营卫稍衰，则真气去，

邪气独留，发为偏枯。”

风的含义——六淫外邪之一（风、寒、暑、湿、燥、火）

“善行而数变、主动”

注：此中风不同于《伤寒论》的中风：

——“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”

中风的概念

二、病因病机

内风论--外风论--内外风统一论。

唐宋以前，以“外风”学说为主，多主张“”内虚邪中”。

唐宋以后，突出“内风”立论。

元代王履提出“真中”、“类中”病名。

近代将内外风相合，才标志着完善的中风

理论得以形成。

3、痰

——是水液代谢障碍形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾、三焦的气化功能失常关系密切。

肥、贵人生活优裕，嗜食肥甘，脾之运化不及，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍，发为中风。

4、瘀

指凝于脉中之血，或溢于脉外的“离经之血”，亦指流行不畅而郁滞之血。

瘀血理论在近代日益受到重视，现代则随着对“活血化瘀”方药的深入研究及现代医学理论与技术的应用，确立了其地位。

中风辨证要点

（一）辨中经络、中脏腑------主要依据神志清与不清区别

中经络——虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；

中腑——二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；

中脏——肢体不用，昏不知人。

鉴别诊断

中风当与以下疾病相鉴别：

头痛：不同病因所致，疼痛性质、部位多样性、可变性

厥病：突然昏倒、不省人事，短时间内可苏醒，醒后如常人

痿病：肌肉萎缩、筋脉弛缓、软弱无力为主，肢体关节一般不痛

痉病：项背强急、四肢抽搐、角弓反张为主，属于筋脉之病

中恶：感受邪恶秽浊之气而发，无口眼涡斜及偏瘫现象

痫病：多见于青少年，醒后无语言障碍、偏瘫、口眼歪斜等后遗症

昏迷：多种疾病的严重阶段出现，醒后有原发病证存在

治疗原则

1、中经络──平肝熄风，化痰祛瘀通络为主

2、中腑──通瘀泄热

3、中脏闭证──治当熄风清火，豁痰开窍通腑

脱证──救阴回阳固脱

内闭外脱之证──醒神开窍与扶正固脱兼用

4、中风恢复期、后遗症──多为虚实兼夹，扶正

祛邪，标本兼顾

(一)脉络空虚，风邪入中

1、症状：

1）主症：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。

2）兼症：或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。

3）苔脉：苔薄白，脉浮数。

2、治法：祛风养血，行血通络。

3、主方：大秦艽汤加减。小续命汤、大续命散

4、常用药：秦艽、羌活、防风、白芷、细辛──解表祛风

地黄、当归、川芎、赤芍──养血行血

白术、茯苓──健脾祛湿

（二）肝阳暴亢，风阳上扰

症状：

1）主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤

2）兼症：口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干

3）舌脉：舌质红绛，苔黄腻干，脉弦数。

治法：平肝息风，清热泻火。

主方：天麻钩藤饮加减。中成药：全天麻胶囊

常用药：天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草等。

(三)阴虚风动

1、症状：

1）主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚

则半身不遂等症。

2）兼症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软。

3）苔脉：舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。

2、治法：育阴潜阳，镇肝熄风。

3、主方：镇肝熄风汤加减。

4、常用药：

白芍、玄参、天冬──滋阴柔肝熄风

龙骨、牡蛎、龟板、代赭石──镇肝潜阳

牛膝──引血下行

天麻、钩藤、菊花──增强平肝熄风之力

（四）气虚血瘀

症状：

1）主症：肢体偏枯无力、肢软无力、面色萎黄或晦暗

2）兼症：懒言、疲倦、头晕耳鸣、心悸等

3）舌脉：舌质淡紫或有瘀斑、苔薄白、脉细涩或细弱

治法：益气养血、化瘀通络

主方：补阳还五汤加减

常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝等

（五）痰热腑实

症状：

1）主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干或便秘

2）兼症：头痛目眩，咯痰或痰多，痰色黄或粘稠、口干、口臭等

3）舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

治法：化痰通腑

主方：星蒌承气汤加减

常用药：瓜蒌、胆南星、大黄、芒硝等。

（六）风痰瘀内，闭阻经络

症状：

主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木

兼症：头晕目眩，痰多而黏

舌脉：舌质暗淡，舌苔薄或白腻，脉弦滑

治法：息风化痰，活血通络

主方：真方白丸子加减或化痰通络汤加减。中成药：大小活络丹

常用药：法半夏、白术、天麻、胆南星、丹参、香附、酒大黄等

加减应用

痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。

心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦。

头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳。

失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤以镇静安神。

如有抽搐者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕。

肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰；

（七）闭证——阳闭、阴闭

阳闭：

1）症状：

①主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手

握固大小便闭肢体强痉。

②兼症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。

③苔脉：苔黄腻，脉弦滑而数。

2）治法：辛凉开窍，清肝熄风。

3）主方：灌服或鼻饲至宝丹，或安宫牛黄九，用羚羊角汤加

减以清肝熄风。

4）常用药：

羚羊角──清肝熄风

菊花、夏枯草、蝉衣──使火降风熄，则气血下归

龟板、白芍、石决明──育阴潜阳

丹皮、生地──凉血清热

阴闭

1）症状：

①主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手

握固大小便闭肢体强痉。

②兼症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。

③苔脉：苔白腻，脉沉滑缓。

2）治法：辛温开窍，豁痰熄风。

3）主方：用苏合香丸以辛温开窍，用涤痰汤加减以豁痰熄风。

4）常用药：

半夏、橘红、茯芩、竹茹──燥湿化痰

菖蒲、胆南星──开窍豁痰

枳实──降气利风痰下行。

（八）脱证

1、症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息

微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。

苔脉：舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

2、治法：益气回阳，扶正固脱。

3、主方：大剂参附汤合生脉散。

4、常用药：人参、麦冬、五味子──大补气阴

附子──回阳救逆

六、《中风病辨证诊断标准》----临床和科研的准则

《标准》将中风病证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个基本证候。

《标准》以量化的方式进行诊断，选择对于证候诊断特异性、敏感性高的症状、体征,并根据其对证候诊断的权重大小赋以不同分值,每个证以≥7分为证候诊断成立,7～14分为轻度、15～22分为中度、≥23分为重度,最高30分。

《标准》偏重于中风病急性期、恢复期的防治应用,对中风病后遗症期临床应用价值比较低。

短暂性脑缺血发作

传统短暂性脑缺血发作（TIA）的定义是指短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，症状和体征在24h内完全消失。

短暂性脑缺血发作患者中医证候分布规律研究结论：短暂性脑缺血发作病机特点属本虚标实，本虚的主要表现为气虚，标实则以痰浊、气滞为主。

短暂性脑缺血发作中西医结合治疗进展结论：中西药综合治疗可明显降低TIA的发作频率，降低TIA终点事件的发生率。

缺血性中风病

缺血性中风占全部脑卒中的60～80％，

缺血性中风病急性期证候变化规律研究结果：缺血性中风急性期以风、火、痰3证出现频率最多，并呈现不同变化规律；风证和火痰证出现频次随病程的延长而增加；风痰证在发病3d后出现频次减少；风火证在第3d出现频次最多；痰证出现频次在第5d后开始下降；风火痰证出现频次在第5d出现频次最多，且波动较为明显；风痰瘀证在前3天出现频次较多。

缺血性中风病

缺血性中风病多发于中老年人，与中年以后气血渐衰、正气内虚，产生风、火、痰、瘀等病理因素，导致脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑或脑脉闭阻有关。

在中风病急性期证候组合规律以风证、缺血性中风病中医证候急性期以风证为主，风证、痰证、火热证等实证组合多见，年龄≤60岁者实证所占比例较高。

对缺血性中风(中经络)证候随时间的演变存在一定的演变规律和特征，急性期以两证组合内风加内火所占比例最多，恢复期以两证组合痰湿加血瘀所占比例最多，后遗症期以两证组合气虚加阴虚所占比例最多。

中风与影像学关系

中风辨证为中经络者，出血灶多发生在内囊一基底节区，且一般不破入脑室系统。中脏腑以多个脑叶的大面积梗塞及大量出血为特征，临床表现符合中经络者一般无意识改变而病轻；中脏腑者常有意识改变而病重的认识。

对出血性中风：发现71％脑干出血及66．7％的基底节／丘脑出血为中脏腑，基底节／丘脑又以左侧多见：中脏腑占88．9%。中经络可见于脑实质的各部位出血。

对缺血性中风：中经络CT扫描所见小片状病灶，多发生于基底节区，病变多以腔隙性脑梗塞为主。中经络大片状低密度灶部位多在基底节、脑叶及脑干。中脏腑病灶多位于脑干、脑叶及基底节区。

老年人腔隙性脑梗塞的中医分型结果，主要为风痰瘀血和气虚血瘀两证型，归于中经络范畴。其中气虚血瘀型CT显示梗塞灶大部分集中于内囊膝部和放射冠，风痰瘀血型CT显示梗塞灶大部分集中于内囊后肢和放射冠。

中风与影像学关系

徐会吾等探讨了CT表现与缺血性中风的辨证之间的相关性，结果显示，梗塞灶直径一般小于4．5cm为中经络，大于9cm为中脏腑；5～6cm者以中经络较多，7～8cm以中脏腑较多。

赵江民等研究结果显示出血量中经络2～47mI，中脏腑5～82．3m1．其中脑干出血量较少，基底节出血量较大。基底节／和丘脑出血，中经络出血量为6～48ml，中脏腑出血量为37．2～82．3ml。

中经络证：CT表现以脑梗塞为主，病灶范围小、密度低，病灶周围水肿轻，脑室受压改变小，病损在表；中脏腑证：CT表现以脑出血为主，病灶范围大、密度高，病灶周围水肿重，脑室受压明显，破入脑室者较多，中线移位明显，直接或间接地影响丘脑、脑干结构多，病损在里。

中风先兆中医各证型间CT影像征象无显著差异

刘茂才教授经验

基本治则：祛瘀涤痰、开窍通络

常用方：补阳还五汤和涤痰汤加减

常用药：涤痰：牛黄粉、天竺黄、海浮石、海藻等；祛瘀：田七、土鳖虫、毛冬青、虎杖、乳香、没药、益母草等；开窍通络：麝香、地龙干、蜈蚣、细辛、鸡血藤、制川乌等

重症：若卒中暴厥、神志不清或头痛剧烈、呕吐、抽搐等（脑水肿或颅内高压），重加大黄、元明粉等泻下通腑之品，或用大承气汤煎水灌肠，以醒脑安神。也可配合针灸或静滴川芎嗪等活血之品。

张学文教授经验

（一）脑出血急性期加用活血化瘀药物

1.理论依据：

2.用药注意事项：

慎用破血逐瘀药

选用具有活血和止血双重作用之品

加用性能平和之药

脑出血急性期理论

张学文教授经验

（二）中风后遗症期

基本病理环节：死血、顽痰阻痹经脉

治则：活血化瘀为基础+辨证用药

虫类药物运用：用搜风剔邪逐痰、祛瘀通络之峻品，如：乌梢蛇、僵蚕、全蝎、水蛭等；病例：以言语不利为主：通窍活血汤+川牛膝15g，白茅根30-60g，茯苓15-20g，水蛭6g

药渣外敷患肢：药渣+陈艾叶、花椒等热敷患肢

中成药制剂：如丹参注射液静滴或肌注或穴位注射（患侧穴位）

辅助治疗：配合功能锻炼、按摩等