脑出血的诊治

脑出血的发病率为（12-15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%-30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%-47.6%。脑出血发病凶险，发病30天的病死率高达35%-52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担。近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。

一、脑出血的定义

脑出血（ICH,intracerebralhemorrhage)是指非外伤性引起的成人脑部大小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。大多由于高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂，使脑组织损害，表现为：不同程度的意识障碍及头痛、呕吐或者偏瘫。

二、脑出血的症状

多发生在中老年高血压患者

活动或情绪激动时突然发病

迅速出现血压升高、偏瘫、失语、头痛、呕吐甚至神志改变等

急诊头颅CT可见颅内出血灶而确诊

绝大多数高血压性ICH发生在:基底节的壳核和内囊区

三、脑出血的病因分类

按病因,分为:原发性和继发性脑出血

原发性脑出血：约占80～85%

①高血压脑出血（约占50～70%）

②淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20～30%）

③原因不明脑出血（约占10%）

继发性脑出血：约占15～20%

主要包括：动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、外伤性、Ｍoyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。

四、脑出血的特点

1.高发病率：约占全部脑卒中的18.8～47.6%（占第二位）

2.危害大：

发病凶险，病情变化快；

致死、致残率高，30天死亡率35～52％，3个月内的死亡率仍有20～30％；6个月末仍有80%的脑出血患者遗留残疾；

治疗费用高，导致沉重的社会经济负担，年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为．2亿元/年。

复发风险很高，年复发率约为1%~5%，高血压是脑出血复发的重要危险因素。

五、血压与脑出血的相关性

血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加54%

有效的降压治疗可降低各类脑卒中的发病率38%,降低脑卒中病死率58%。

六、脑出血会复发吗？

基于人群的调查显示：在首次脑出血后患者复发的风险为2.1～3.7％。

脑出血复发密切相关的危险因素包括：高血压、脑叶出血(提示脑淀粉样血管病可能性大)、高龄、饮酒、接受抗凝治疗、载脂蛋白Eε2或ε4等位基因携带者及MRI上多发出血灶等。

高血压为最重要的可控危险因素，积极控制高血压可有效降低脑出血复发。

七、如何预防脑出血复发？

控制高血压是目前预防脑出血复发最重要的可干预危险因素。

对于发生过脑出血事件的人群，不管既往是否有高血压史，适时开始降压治疗对于降低脑出血复发率都有明显效果。

目前尚无专门研究探讨降低脑出血复发风险的最佳血压目标值。

中国脑出血诊治指南()推荐血压控制目标为＜/90mmHg。

八、脑出血的诊治

1.脑出血的院前紧急处理：

快速识别脑出血：症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。测血压大多升高。

如疑似脑出血，急救人员应进行简要评估和急救处理，并尽快送往医院。

2、脑出血的诊断流程

第一步，是否为脑卒中？

第二步，是否为脑出血？脑CT或MRI以明确诊断。脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”

第三步，脑出血的严重程度？可根据GCS或NIHSS等量表评估。

第四步，脑出血的分型。

3、高血压脑出血的诊断标准

有确切的高血压病史

典型的出血部位：基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球

DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病

早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MR检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形(CM)等疾病

排除各种凝血功能障碍性疾

4、急性脑出血的院内治疗

（1）内科治疗：

一般处理：脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，需常规予以持续生命体征监测（体温、脉搏、呼吸和血压）、神经系统评估(注意瞳孔和意识变化)、持续心肺监护(包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测)。并及时予患者吸氧、必要的呼吸支持及心脏病的处理等。

降血压：脑出血患者常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（mmHg）与血肿扩大和预后不良相关。应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。对于收缩压~mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至~mmHg是安全的，其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证；对于收缩压mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为mmHg。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15min进行1次血压监测。

血糖管理：无论患者是否有糖尿病，入院时高血糖预示患者死亡和不良转归的风险增高；而低血糖也会导致缺血性脑损伤和脑水肿，所以，需加强血糖监测并相应处理，目标是达到正常血糖水平：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；使血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。

发热：脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现，对症退热处理即可。脑出血3天后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因抗感染治疗。

药物治疗：止血药、解除血管痉挛药

并发症治疗：颅内压增高，痫性发作，深静脉血栓和肺栓塞

（2）外科治疗：

去骨瓣减压术；微创手术；开颅血肿清除术；

动脉瘤夹闭术或栓塞术；

脑室外引流术或联合腰椎穿刺置管引流术。

九、脑出血的康复

1、脑出血后3个月内是黄金康复期，6个月内是有效康复期。

2、积极的康复治疗：多学科综合性康复治疗。医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。

3、主动康复：

⑴运动疗法（简称PT）：

⑵作业疗法（简称OT）：

⑶日常生活能力训练：

⑷言语和吞咽治疗（简称ST）：

⑸心理治疗：抗抑郁药和心理支持

⑹认知功能治疗：认知训练和促智药

⑺康复护理：

4、被动康复：

(1)针灸

(2)按摩

十、卒中后认知障碍

1、所有脑出血患者均需筛查认知功能，早期发现卒中后认知障碍。

2、治疗目的：改善认知功能，提高日常生活能力，改善精神症状。

3、常用药物：

?胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）

?非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）

?中药（金纳多：银杏叶提取物EGb）

十一、不要忽视定期复查

1、定期复查的好处：定期复查能评估治疗效果，指导您坚持遵守正确的医疗方案，以预防脑出血复发

2、定期复查的内容：建议您医院复查，复查内容包括：血压、血脂、血糖、神经系统专科检查、头颅CT+CTA或者头颅MR+MRA检查等