手功能康复中肩部控制种种脑干出血案

脑干出血是神经系统急重症，其病死率较高，预后较差。主要的后遗症表现为全身瘫痪，口眼歪斜，姿势及肢体控制能力较差等。其中肩关节的控制更是影响肩与肘的上举及伸展方向的选择性，因肩部的不稳定而难以伸出上肢，使双手贴近身体，不能将上肢保持在某一位置，且动作很快，严重影响患者的摄食、够取物品等日常生活。为了提高脑干出血患者的日常生活能力，针对其做了一系列的康复治疗，其中肩关节的控制训练对其效果显著，现将该病例分享如下：

患者：梁XX，性别：男，年龄：64，职业：司机，婚姻：已婚

诊断：1、脑干出血恢复期

2、高血压病3级

患者于年11月8日下午4点干活时自感头晕，头疼，随后打医院过程中出现昏迷，行头颅CT示脑干出血，约7.5ml，经脱水、营养神经等对症治疗20余天后清醒，生命体征平稳出院。于年12月26日转入我科行康复治疗，入院查体：患者神清、精神差，嗜睡状态，气管造口，鼻饲饮食；两点辨别差，手眼协调性差，右侧上肢随意运动、肩关节控制差，左侧上肢无随意运动，被动体位。

康复评定：VAS评分：左肩关节2分，右肩关节3分；

偏身感觉麻木，浅感觉轻度障碍；

Fugl-Meyer评定量表（运动功能）：左侧上肢14分，右侧上肢43分；

Barthel评分：0分；

Fugl-Meyer平衡量表评分：0分；

被动体位；

右侧上肢协调性和手控制能力差，左侧上肢无自主运动。

针对上述评定预以康复治疗：各种感觉输入，关节维持训练，部分ADL能力训练，翻身转移训练，因患者精神状态差，无法长时间主动配合治疗；年2月3日患者精神好转，主动配合康复治疗。

根据发育学原理制定康复治疗方案：抬头和翻身对于脑干出血的患者来说是非常难做的动作，那么我们先从抬头向右转，左肩在辅助下鼓励患者向右侧翻身来激活左侧胸大肌和胸小肌；然后嘱患者抬头向左转(仰卧位)，左肩胛骨做内收使患者成仰卧位激活大小菱形肌和多裂肌；反复做，每次3组、每组10—15个。如图所示：

患者经过不断锻炼，1人辅助下做仰卧位到俯卧位再到仰卧位的垫上翻身运动，做完上述训练后情绪低落，感觉康复很枯燥，每天都重复着同样的训练，但是他坚持做了，6个工作日后，患者在治疗师及家属的共同鼓励下第一次独立完成整个运动，他能主动参与训练，我们都明白这远远不够仍需继续努力。如图所示：

俯卧位下双肘关节支撑躯干和头部，同时增加肩袖肌的稳定性；头部与躯干保持在中立位，双侧肩关节负重，他在肩控良好时开始做肩部重心转移以促进躯干与肩的协调和平衡。如图所示：

上述运动控制稳定后，重心转移到一侧，嘱咐患者另一侧上肢购取前方物品，（俯卧位下上肢的屈伸运动），患者和家属流出了欣慰的泪水。如图所示：

经过半个多月的垫上训练，患者在双上肢的支撑与控制下，能够独立坐在床边，头部有小幅度上下左右转动。如图所示：

对于脑干出血的患者，四点跪位能够增强四肢近端关节的稳定性和强化躯干肌的力量；同时加强了头部与躯干的平衡，肩胛带与骨盆间的协调。如下图所示：

目前患者的康复训练在一步一步有序的进行。

这个案例，我运用运动发育学，从头控到颈部控制激活肩胛提肌，翻身训练激活肩胛核心肌群，俯卧位双肘关节支撑增加了肩关节的稳定性和控制力，坐位双上肢支撑加强了躯干的控制能力，四点跪位增加了全身的协调性。

总结：在瘫痪上肢手的功能恢复中，肩关节的闭连控制运动，有助于提高肩胛骨的动态稳定性及激活肩周弱化的肌肉，促通肘与手的运动，从而提高患者的日常生活能力。

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