紧急叫停的转院一例发热病人引发的思考

病人长期发热并累及多个系统，已经明确没有病畜接触史，然而最终一个血清阳性结果明确显示布鲁菌病。这或许为我们临床诊断提供一个重要经验：即使没有流行病学史，也需要进行布鲁菌病的筛查。

作者：医院风湿免疫科韩智杰

来源：医学界风湿免疫频道

　　这是一位59岁的女性患者，来自农村，家中并不喂养猪牛羊。

　　她已经发热3个月了，最高体温39°多，之所以收到风湿免疫科，是因为她还伴有明显口干、咽干，舌体开裂，并且在门诊多次查血常规血小板都是低于40X，血沉是53mm/h。按照风湿免疫医生的思路，只要有不明原因的发热和多系统损害的，一定是要先排除免疫性疾病。于是收入院。

　　口干、咽干、舌体开裂，血小板降低，第一个要考虑的疾病就是干燥综合征。干燥综合征需要的抗核抗体谱、免疫球蛋白及肺部CT等检查是不可避免的。发热3个月，患者的体重减轻了约3~4公斤，查体却没有发现浅表淋巴结肿大。腹部彩超显示胆囊炎，上腹部低回声结节，考虑淋巴结。接着做了腹部及胸部增强CT，肺部没有异常，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，这更要考虑干燥综合征的可能了。因为这种疾病淋巴瘤的发病率是正常人群的40多倍。现在有深部淋巴结大，所以患者是否是淋巴瘤呢？

　　我们请了血液科会诊，同时因为血液系统累及，必须要做骨髓穿刺；发热3个月，除了风湿病，还需要考虑各种感染性疾病，因此，血尿培养等也是必做的；结核感染是需要考虑的，所以PPD试验也做上了。

　　下面是一些临床诊断结果：

降钙素原是鉴别细菌感染的，结果显示是阴性。

各种肿瘤指标检查正常。

甲功正常。

常规的生化检查显示肝功轻度异常，谷草、谷丙转氨酶轻度增高，碱性磷酸酶U/L，增高。

各种肝炎指标结果显示阴性。

免疫球蛋白G、A增高，尤其是G明显增高，同时患者的涎線彩超显示颌下区、腮腺及颈部多发淋巴结回声。

　　于是越来越考虑干燥综合征了。因为干燥综合征可以导致明显的高免疫球蛋白，同时可以累及外分泌腺，早期可以显示腺体周围的淋巴结大，晚期腺体萎缩超声可以清楚显示。

　　第二天，关键的抗核抗体出来了，结果显示低滴度阳性，抗ENA谱中的诊断干燥综合征的抗体都是阴性的。骨髓穿刺结果显示增生尚活跃伴少量异形淋巴细胞骨髓象，也就是说，血液系统原发性疾病可以除外了。

　　到入院的第三天，经过一系列密集的检查，基本是可以除外实体肿瘤。这时，干燥综合征是目前重点的考虑疾病，根据干燥综合征的诊断标准，如果有口干眼干大于3个月，是需要ANA大于1：、同时出现SSA、SSB抗体的，如果没有这些抗体，则需要行唇腺活检来证实。

　　患者血小板低，存在出血危险，所以暂时也不能手术。淋巴瘤到底能不能完全除外呢？经过我们的分析，还是不能完全除外，医院，却没有再进一步检查的能力了。感染性疾病呢？PPD是阴性的，降钙素原正常，各种影像学检查也真的没有发现什么证据。

　　病人的家庭很普通，有2个孩子刚成家，这一系列检查没查出什么明确的疾病却已花费三四千，入院后也只是在患者发热时给予退烧的药物。虽然我们已提前跟病人做了沟通，但她的孩子还是反复来找我们，就他们的观点来看，还没治病已经花费甚多，老百姓是不明白我们的诊疗思路的。医院，因为的确也是考虑到自己诊疗水平有限，到第四天时，所有的检查结果出来后，和病人进行了充分的沟通并且征求了家属的意见，医院并给予开了转院证明，只等第二日在相关单位盖章就可以走了。

　　到我们接诊这个病人的第五天上午，病人家属已经在办理出院手续了，这时我们的细菌室电话通知我们，病人血培养显示布氏杆菌生长，病人是布鲁菌病！

　　这是有病畜接触史尤其是病羊、牛等会感染的疾病，但我们已经反复问过病人，没有接触史。

　　于是我们赶紧通知病人通知住院处紧急停办出院手续并转入感染科继续治疗。

　　现在这个病人恢复得很好。

一个血培养阳性的结果明确了长期发热的原因。

　　布鲁菌病是一种有病畜接触史尤其是病羊、牛、猪等会感染的疾病。这种疾病可以出现发热，肝、脾大或者淋巴结大，能累及多个系统或者脏器，可导致骨关节病变，出现关节肿痛（这时需要与类风湿关节炎或者导致关节肿痛的风湿病鉴别），累及神经系统导致腰痛、臀部疼痛（需要与脊柱关节炎鉴别），累及生殖系统出现睾丸炎（需要考虑到血管炎或者反应性关节炎），累及消化系统出现肝损害、黄疸、食欲不振（需要与狼疮、干燥综合征等相鉴别）。

　　布病凝集试验可以很快的进行排查本病。而我们在患者就诊初期也想到了这种疾病，但是因为患者清楚的表示没有羊、牛、猪等接触史，我们就没有再为她行此检查。这也为我们提供经验：凡是发烧的，即使没有流行病学史，也还是需要进行布鲁菌病的筛查。

　　这是我印象非常深刻的一个病人，这一系列的诊断过程也给我在临床诊疗工作中留下宝贵的经验，那就是有多个系统累及的炎症性疾病不一定就是风湿病，还需要临床医生仔细的检查分析排查。

作者简介：

　　韩智杰，女，39岁，医院风湿免疫科，风湿免疫学硕士，烟台风湿病协会委员，从事风湿免疫专业多年，发表论文及工作相关文章多篇。

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