谁愿意生命和心灵之窗从此黯淡无光

问题：“为什么我们甘愿冒着急性期脑干再次出血的风险去拯救患者的动眼神经？”（答案见文尾）

关键词：脑干出血复视急性期高压氧治疗

第一部分病例简介

一、简要病史

患者女性、46岁、于年11月某日的傍晚，以“突发头晕伴左侧肢体乏力2小时”送我院急诊科救治。患者素来无头痛头晕、无高血压等病史。

二、简要体检

意识模糊；左眼睑下垂、左眼球浮动、外展斜视，左眼瞳孔扩大、对光反射迟钝；左下肢肌力约4级，躁动。

三、辅助检查

CTA检查未及血管畸形。CT检查示：右侧脑干出血。

MR检查示：右侧脑干（大脑脚）出血

四、诊断

（一）临床诊断：1、脑干（大脑脚）出血；2、偏瘫；3、复视；

（二）功能诊断：1、意识障碍；2、左侧肢体感觉和运动障碍；3、左眼球运动和视力障碍；

五、功能评估

包括上述三大方面常规的康复功能量表评估及简易自制的A4打印纸复视评估法。

六、功能障碍点

（一）意识模糊；（二）左侧肢体感觉和运动障碍；（三）左眼球运动和视力障碍

七、康复治疗计划

为全面观察疗效，本例制定的高压氧康复治疗从住院开始的急性期致康复中期的观察期共为2个月。针对上述三大功能障碍点按照以下制定的康复治疗方案进行治疗和训练；根据情况每10至14日进行复评；依据再次评估结果决定是否调整原定的治疗计划及方案。

八、临床及康复治疗方案

（一）康复宣教、知情同意

（二）常规药物治疗

（三）现代、传统的常规康复治疗及训练

（四）根据患者复视情况制定复视眼球训练操

（五）高压氧治疗

第二部分治疗效果

一、治疗总观察时间：2个月。开始高压氧治疗的首次时间确定为脑干出血后急性期的第5天。

二、疗效

（一）意识障碍：痊愈；（二）肢体运动障碍：痊愈；肢体感觉障碍：基本痊愈。（三）眼球运动障碍和视力障碍（复视）：显著好转。

第三部分影像学与临床治疗与康复评估的结果比较

一、CT治疗前后比较

二、MR治疗前后比较

三、简易复视评估结果的比较

临床简易（A4打印纸）复视评估法：患者取坐位于病床床头，双眼平视正前方病房墙上两张并列的A4打印纸，医者根据患者对两张A4打印纸在墙上实际所看到的位置进行调整固定，并作结果记录。

（一）发病后的初评情况

（二）发病后的复评情况

（三）发病后三评的情况

（四）发病后四评的情况

（五）发病后五评的情况

（六）2个月治疗时间计划结束时的第六次评估情况，正值患者住院治疗第61天总时间。

第三部分本例疗效总结

由于患者在脑干出血的第5天起开始增加了脑损害急性期的高压氧治疗，复视的症状有了显著的恢复，与视力相关的其他症状如视物漂浮感等都有大幅度的好转。由于本例设定的高压氧康复治疗观察期为2个月，希望在2个月后的继续康复治疗中，患者的复视能达到或接近痊愈的水平。

第四部分总结

一、临床治疗与康复的总原则

动眼神经麻痹所致复视的病因复杂多样，甚者危及生命，有很多即使没有生命危险的病人，由于动眼神经麻痹的总体疗效及预后欠佳，如果遗留下来长期的复视，将会给患者造成很大的痛苦。所以，临床上应进行积极的、有效的、急性期的、综合性的治疗干预，争取最大的疗效。

二、高压氧治疗的“奇兵”作用

（一）立即解决受损脑组织供氧和供能的重大的急迫性问题

脑卒中后的脑神经元迅速缺氧，其损伤的核心区的供能被完全阻断，而错过抢救的时机将造成疾病伤害不可逆转的致命后果。临床治疗和康复上要特别重视和应用人体组织器官对耐缺氧力的不同差异。以下从时间短到长的顺序排列：

非脑组织的耐缺氧时间依次为：1、心肌10-20分分钟；2、骨骼肌约2－4小时；3、骨和结缔组织：约10小时。脑组织依次为：1、大脑皮层：5-6分钟；2、中脑（瞳孔及睑反射中枢）：5－10分钟；3、小脑10－15分钟；4、延髓20－30分钟；5、脊髓约45分钟。

所以，脑卒中、脑外伤等脑损害后第一时间恢复脑组织的供氧、供能，不然将导致神经元的大量死亡，尽一切可能避免因神经元的结构和功能的批量死亡和丧失导致的日后神经康复的重大困难。所以，错过时机，必将错过日后疾病康复最重要的“结构性基础”。

（二）高压氧“奇兵”作用的物理与生理学原理

1、由于高压氧舱的使用使得体内始终存在着“压差梯度”。

2、突破化学结合氧的饱和度限制，形成理论上供之不竭的“物理溶解氧”。

3、无须促酶的高效的纯氧弥散。

三、急性期脑干出血的高压氧治疗的重要原则

（一）急性期脑卒中的高压氧治疗属于“高压氧急救”的范畴：建立在出血相对稳定基础上的、根据疾病救治和功能恢复重要性的“越早越好”的原则。本例为急性出血后的第5天。

（二）本着“奇效险中求”的规律，建立高压氧治疗的时间越早、风险的可能性越大、希望也越大的基本思路。以人为本，将心比心，换位思考，力争家属的积极支持。同时也要充分评估高压氧治疗的“风险/收益比”，不冒“无明显价值、无明显意义”的重大风险。

（三）同时做好多位主要直系亲属的、充分的知情同意的告知和签署工作，避免因未充分告知而导致的纠纷问题。

四、高压氧的氧自由基问题是可以通过临床和治疗的调控解决得问题，但是，丧失高压氧治疗的神经元的“黄金抢救时间”是不可弥补的。

开篇问题：“为什么我们甘愿冒着急性期脑干再次出血的重大风险去拯救患者的动眼神经？”

回答：因为眼睛是心灵的窗户，也是生命之窗，“有谁愿意生命和心灵的窗户从此黯淡无光”！

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