高血压脑干出血诊治研究进展

高血压脑干出血诊治研究进展

概述

脑干（brainstem）是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部份下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑3部份组成。上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，和脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核团”。神经核团与接受外围的传入冲动和传出冲动安排器官的活动，和上行下行传导束的传导有关。另外，在延髓和脑桥里有调理心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引发心搏、血压的严重障碍，乃至危及生命。

原发性高血压脑干出血（primaryhypertensivebrainstemhemorrhage,PHBH）的发病率占全部高血压脑出血发生率的%。PHBH是所有脑血管病中预后最差和病死率最高的疾病,据以往统计表明：出血量多于5ml的PHBH病人，其中%在几小时至几十小时内死亡，少数幸存患者生存质量极差，多伴随严重的神经功能废损，给家庭和社会带来沉重的经济负担。但迄今为止，还没有有效办法医治脑干出血，近年来，随者影象学、解剖学、手术工具和装备的不断完善和微创和精准神经外科进展，部份出血量较大的脑干出血患者可以获得较好的生存质量。

常见缘由和危险因素

高血压是公认的脑干卒中独立的相干危险因素，收缩压或舒张压升高，均与脑干出血产生危险成正相干，是由于慢性高血压致血管壁脂肪透明样变而引发脑深穿动脉管壁狭窄而产生卒中。在一组例脑干出血患者的报导中，有高血压病史者74例，占66.67%；动脉粥样硬化72例，占64.86%，说明高血压和动脉粥样硬化是致使本病的主要原因。糖尿病也是脑血管病的一个重要危险因素。本组31例有糖尿病病史，占全部病例的27.93%。高龄、心房颤动、血脂代谢异常都是目前公认的脑卒中危险因素，TIA是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。颅外形成的各种栓子（心源性栓子最多）及其它缘由（如妊娠、分娩、吸烟、缺氧和药物等）也可造成脑干卒中。控制上述易患因素，做好I级预防，就可以减少脑干卒中的发病率。

分型

根据脑干出血的解剖部位及血肿大小的扩大方向,我们分为以下类型:延脑型、桥脑型、中脑型。桥脑型分为:单纯桥脑型、桥脑小脑型、桥脑四脑室型。中脑型分为:单纯中脑型、中脑丘脑型、中脑丘脑基底节型和混合型。

临床表现

延髓出血——延髓位于脑干最下端，较脑干的其他部位血供丰富，侧支循环更好，因延髓供血有多个来源，动脉起源存在变异性，累及延髓内部组织结构不同，故其临床表现复杂多变。但延髓不是最易出血的部位，据李蕴琛等总结延髓出血约占全部脑出血的0.3～0.4%,可见其发病率之低。延髓卒中以中上段延髓最常见，主要发生于延髓背外侧，其次为腹侧，中部极少。延髓出血有以下特点:出血量小、神志清楚者有3组征候:后组颅神经下运动神经元伤害如呛咳、构音障碍、舌瘫等;传导束征如一侧或双侧肢瘫、浅感觉消退、锥体束征等;小脑征如肢体共济失调、眼震等;可伴随神经根症状如颈疼等,个别有强制头位,斟酌由神经根缺血或受刺激而至;病发不是即刻达高峰,而存在1进展期,进展期可达数日。出血量较大者可突然昏迷、双侧锥体束征、呼吸节律改变等,多迅速死亡。

桥脑出血——自发性桥脑出血约占脑出血的10%左右，占全部脑干出血的%左右。桥脑出血的病例中，其中75%为高血压动脉硬化出血而至，也可由于血管畸形或瘤卒中而至。桥脑被盖部是由旁正中支供血，此动脉在基底动脉分出后突然变细，且其血流方向与基底动脉的血流方向相反，容易受血压的影响而破裂出血，故临床上桥脑出血以被盖部出血多见。典型的桥脑出血临床表现突然起病，病后迅速昏迷，延续高热，呼吸不规则，双瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪或去脑强直，常迅速恶化，并多在数小时内死亡，死亡率%。桥脑出血有以下临床特点：典型或不典型的颅神经（V,VI,VII,IX,X）伤害及交叉瘫痪，其中可表现为Foville综合征或表现为桥盖综合征或Werber氏综合征。其它表现包括四肢瘫，伴颅神经伤害及不同程度意识障碍。

四肢瘫痪型:临床上患者起病后迅速昏迷,初期出现双侧瞳孔缩小、眼球固定、四肢瘫痪或伴随高热及呼吸障碍。此型与刘大千等认为的极重型类似。出血部主要位于桥脑下段被盖区或桥脑中段中央区,血肿横经在20mm以上,出血量平均为5.8ml,预后极差,通常在2~5d内死亡。

交叉瘫痪型:可有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐、眩晕等,体检可见桥脑伤害特有的交性瘫痪或伴交叉性感觉障碍,桥脑的颅神经周围性伤害以一侧为主。此型与刘大千报告的重型类似,出血部位与极重型类似,出血量偏少,平均为2.8ml,预后尚好,如果本型向四肢瘫痪型发展,则预后不良。

偏瘫型:可有不同程度意识障碍及头昏头痛、呕吐、眩晕等,体检见同侧中枢性面舌瘫,，同侧肢体瘫痪，临床上貌似大脑半球出血，此型临床较少见，易误诊为大脑半球病变,出血部位位于桥脑中上段基底区,此型与刘大千报告的轻型脑出血类似，出血量平均为1.9ml,预后一般较好,但血肿增大,发展为四肢瘫痪型则预后不良。

共济失调一轻痛偏瘫型:意识清楚,多以眩晕、头痛、呕吐,步态不稳及构音障碍起病,查体见一侧肢体共济失调,同时伴随该侧中枢性面瘫和肢体轻瘫。此型为轻型脑桥出血,出血部位多局限于桥脑中上段的基底部,出血量一般1ml,预后良好。

颅神经麻痹型:临床少见,主要以颅神经伤害为唯一或主要表现,桥脑出血主要表现面神经麻痹,出血部位位于被盖部,出血量1ml。因出血量小,未累及基底部,故无长束改变。此型头颅CT平扫有时不能显示病灶,这时候易误诊为颅神经炎,作MRI检查对颅内神经麻痹型确诊有重要意义,此型预后良好[5]。

无症状型:此型少见,临床上唯一头昏、行走不稳等表现,无神经系统定位体征,出血量很小，仅通过头颅CT或MRI扫描才能明确诊断[2]。

中脑出血——中脑的动脉主要来自大脑后动脉，脉络膜后内侧动脉，四叠体动脉，小脑上动脉，丘脑穿动脉和脉络膜前动脉等。中脑出血以下丘水平最常见，主要发生于腹内侧，背侧极少。常常波及到丘脑。中脑出血后动眼神经核通常受累，可出现动眼神经瘫和同侧内收不全，另外可出现Weber氏综合征和同侧Horner征。另外可出现四肢肌张力增高，腱反射亢进等病理反射。严重的中脑损伤四肢过度伸直，头颈后仰呈“角弓反张”式．或阵发性强直抽搐发作，常因刺激而引发。眼球位置异常固定，双眼球分离或不在同一视轴上，瞳孔大小多变，形状不等。

影象学检查

CT扫描通常可见脑干不同程度肿胀，出现规则或不规则的圆形或类圆形高密度影。MRI检查出血在2小时之内，表现为T1加权像呈等低信号，T2加权像呈低信号。病发2小时-7天者，表现为T1加权像T2加权像均呈高或稍高信号，部份病例病灶周围呈长T2水肿带。MRI在桥脑出血各期均有明显表现，特别是亚急性期及慢性期，无骨伪影，可任意方向扫描，即便急性期出血呈T1等低T2低信号，也能与T1低信号、T2高信号之水肿区分。MRI在肯定血肿的部位、大小、形状及扩大方向等方面均优于CT，是目前诊断本病的最好影象学手段。今后，随着MRI检查装备的不断更新换代和扫描时间缩短，未来在全部医治进程中进行DWI扫描，将有助于判断预后和手术时对纤维束的保护。

传统医治方法

多年来临床上对脑干出血均采取守旧医治的方法，主要的医治方式以下：（1）给予呼吸道支持，给予口咽通气管或气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理；（2）行脑室外引流，下降颅内压；（2）运用甘露醇和呋塞米，部份患者联合运用白蛋白以下降颅内压，减轻脑水肿；（3）给予抑制胃酸、保护胃黏膜等医治，如出现消化道出血积极对症处理；（4）给予清除自由基、保护脑细胞和对症等医治；（5）昏迷患者给予鼻饲饮食，并加强营养支持医治，初期进行康复功能锻炼；（6）出现癫痫患者，给予抗癫痫药物对症医治。

定向穿刺医治

立体定向手术医治脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和装备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶-侧脑室、丘脑前外侧苍白球区-中脑-脑桥，该入路还有可能造成较严重的副损伤，而且存在清除血肿不完全及止血困难等问题。Backlund在世界上首次报导了采取立体定向技术清除1例脑干血肿，取得了较好结果。其优点是手术可以在局麻下进行，定位精确、操作简单、损伤小，但是对没有完全液化的血肿很难清除。国内有少许小样本回顾性研究报导。

显微手术医治

上个世纪80年代，一些学者开始尝试开颅手术医治，传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，手术副损伤较大，手术时间长，术中常常造成颅神经、脑干核团和纤维束的损伤，导致并发症和死亡率居高不下，以致在很长一段时间内甚至于现在，开颅手术被认为对医治脑干出血无益。大多数作者的报导中，手术死亡率都较高，Fewel和Manno等人报导手术死亡率为%。而也有获得成功的零星案例。在严格选择病例基础上，年，OLaoire等人报导6例接受手术医治的脑干出血患者，所有患者均有不同程度恢复。年，Colak等人报导了3例手术医治成功的患者，这些患者均完全或近全恢复，但是这三例病人均出血量相对较小。自年以来，有关脑干出血的研究停滞不前。近年来，随着显微神经外科学技术的进步，术中神经导航系统及术中超声的运用使我们对微小的病变做到精确定位；术中核磁成像使我们对病变的切除程度可以在术中反复验证病变切除情况；而术中神经电生理技术的使用加强了手术的安全性；手术显微镜性能的提高，激光刀和超声吸引刀等手术工具的革新，使微创乃至无创切除复杂和深在的颅内病变已成为可能。这些技术的革新，为在以往被认为是“手术禁区”的脑干展开“微创”手术医治提供了选择和保证。相比较穿刺医治手术，显微手术医治的优势在于可在直视下短时间内一次性彻底清除血肿，并且可处理出血的血管。其缺点在于其潜伏的副损伤可能大于穿刺手术，且必须在全麻下进行，对年老体弱、得了多种疾病和出现多种并发症患者其实不合适。

关于脑干出血的显微手术医治国内外报导其实不多，目前对脑干出血的手术指征并没有统一标准，李国平等提出手术指征和手术禁忌症为：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3以上，神经功能障碍严重或进行性加重；(2)守旧医治效果不佳,病情逐步恶化；(3)有脑室系统受阻表现；(4)意识障碍为嗜睡至中度昏迷。出现以下情况则不斟酌手术：(1)脑干出血少许，无明显脑室系统受阻：(2)无意识障碍,或意识障碍重达深昏迷；(3)双侧瞳孔散大固定；(4)生命体征紊乱；(6)有其它手术相对忌讳。

手术入路的选择是决定手术成功的关键,根据血肿类型选择不同的手术入路,其原则是：(1)手术路径最短；(2)脑干损伤最小；(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿；(4)易于消除脑积水及颅内高压；(5)其它神经废损最小。

手术中应注意(1)显微手术技能：手术应在显微手术镜下进行(放大3.5~5倍)，应尽量减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已到达进入脑干的创道为首选,对未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽量在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边沿而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又到达完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时到达消除阻塞性脑积水，由于大多数脑干内出血都会不同程度的引发3脑室、中脑导水管或4脑室阻塞。(2)止血：一方面尽量在血肿腔内进行操作，避免损伤脑干组织引发出血，如遇明显出血，一般用棉片轻压或用止血纱布便可，尽可能不用双极电凝止血,除非遇到活动性出血，可斟酌吸引出血管后夹住血管后用双极电凝止血(双极电凝开致最小避免电极热传导，并避开脑干组织。

关于脑干出血显微手术医治的疗效，报导很少。国内李浩等报导21例显微手术医治脑干出血患者，术后随访月，9例患者生活基本自理，7例长时间卧床，5例死亡；刘维生等报导11例显微手术医治脑干出血患者，术后随访月，3例死亡，3例患者生活基本自理，5例长时间卧床，另外国内还有少许脑干出血手术医治的报导。但这些报导均为小样本回顾性研究，且未与守旧医治组进行比对研究，没法判断手术医治的疗效。

综上，手术医治对部份脑干出血患者有明显的医治作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。脑干出血的病理生理机制如何？如何构建有效摹拟临床脑干出血的动物模型？微侵袭手术或血肿穿刺医治是不是对医治脑干出血有效？如何在最大限度在保存患者神经功能的基础上手实行手术？其近期和远期医治效果如何？哪些患者可以通过显微手术获益？如何结合其他医治，如干细胞医治、基因治疗等来提高脑干出血的疗效？这些都是未来需要神经外科医生逐渐解答的问题。

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