脑干出血的规范化治疗

　　脑干出血是一种常见的脑血管疾病,每年发病率为60～80/10万。在我国,ICH占急性脑血管病的18.8%～47.6%,其急性期病死率约为30%～40%,是急性脑血管病中最高的。高血压性ICH是其最常见的病理类型,约占所有ICH患者的70%～80%。现结合目前国内外最新临床指南,总结整理一下高血压性ICH的规范化治疗。

　　1、高血压性ICH的非手术治疗规范

　　1.1　一般治疗　①保持呼吸道通畅。②吸氧:有意识障碍、有缺氧者(POmmHg或PCOmmHg)应给予吸氧。③鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。④对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。⑤预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。

　　1.2　调控血压　对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。中国指南推荐:血压≥/mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或/mmHg左右;SBP～mmHg或舒张压～mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBPmmHg或舒张压95mmHg,不需降血压治疗。

　　7年美国心脏病学会(AHA)对自发性ICH血压升高时的治疗建议:如果收缩压(SBP)mmHg或平均动脉压(MAP)mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压,并每5分钟监测1次血压;如果SBPmmHg或MAPmmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压60～80mmHg;如果SBPmmHg或MAPmmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=mmHg或目标血压为/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在mmHg以下,MAP维持在mmHg以下。

　　欧洲指南(EUSI)的意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜),SBPmmHg和(或)舒张压mmHg时开始治疗,目标血压为/mmHg(或MAP为mmHg);若患者无高血压病史,SBPmmHg和(或)舒张压95mmHg时开始治疗,目标血压为/90mmHg(或MAP为mmHg)。

　　1.3　降颅内压治疗　颅内压升高是ICH患者死亡的主要原因,颅内压的管理是ICH治疗的重要任务。目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越。在神经重症监护的情况下,各种降颅压措施都是可行的,但是它们远不完善且均有严重的不良反应。

　　颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。从简单的措施开始,降颅压治疗需同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压70mmHg。具体措施为:①抬高床头:床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。②止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。③降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐:首选20%甘露醇(～ml快速静滴,每6～8小时1次,连用5～7天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。④过度通气:AHA和EUSI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐CO2分压目标值为30～35mmHg。⑤巴比妥酸盐诱导昏迷:AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的。

　　1.4　止血药物　高血压性ICH一般不用止血药物治疗。

　　1.5　体温的处理　亚低温治疗是辅助治疗ICH的一种方法,AHA和我国指南推荐对ICH合并发热的患者予病因和降温治疗。

　　1.6　血糖水平的管理　目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖(mg/dL,7.8mmol/L)者预后不佳。7年AHA推荐在ICH的治疗中当血糖浓度mg/dL(10.3mmol/L),甚至在mg/dL(7.8mmol/L)时,开始胰岛素治疗,建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生。中国指南建议血糖超过11.1mmol/L时,应予胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下。

　　1.7　抗癫痫治疗　癫痫是ICH患者常见的继发症状。基于目前的证据,不推荐对所有ICH患者早期预防性给予抗癫痫药物。EUSI详细阐述了ICH患者抗痫治疗的原则:①有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续30天后逐渐减量停药;②若癫痫复发,应长期抗癫痫治疗;③应逐级选用抗癫痫药物,具体请参考EUSI指南。

　　1.8　康复治疗　各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。

　　1.9　深静脉血栓和肺栓塞的预防　深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者致残和致死的常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗法(如间断性充气加压及弹力袜)是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法,我国及EUSI均指出应早期预防ICH患者深静脉血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南建议ICH患者避免使用抗凝药物。

　　2　高血压性ICH的手术治疗

　　关于高血压性ICH患者手术治疗的适应证、手术方法及手术治疗的时机,目前尚无定论。常用的手术方式有:血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等,但不同手术方式的疗效评价不尽一致。

　　2.1　手术方式的选择　我国指南推荐:①对于幕上脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半球出血≥10ml、出现进行性神经功能恶化,尤其是青壮年患者可考虑手术治疗;②可根据实际情况,通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法,实施微创手术。如有条件,可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等;③脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

　　AHA推荐:①小脑ICH:血肿3cm者,若神经功能进行性恶化或脑干受压和/或继发梗阻性脑积水,应尽快手术清除血肿;②发病后72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能显著减小血块并降低死亡风险,但是出血复发较常见,且功能性结局并未改善,该疗法的实用性尚待评价(IIb级证据);③脑叶出血距离脑表面1cm以内者,可以考虑用标准开颅术清除幕上ICH;④各种机械装置和/或內镜下进行的微创血肿抽吸术仍有待进一步临床试验证实;⑤不建议在发病后96小时内用标准开颅术常规清除幕上ICH(脑叶出血距离脑表面1cm以内的患者除外)。

　　EUSI指南推荐:①对于小脑ICH或表浅脑叶出血(距脑表面1cm者且未及基底节)患者,若意识状态进行性恶化(从GCS评分从12～9分降至8分以下),可以考虑开颅血肿清除术;②交通性脑积水患者,可以通过脑室或腰穿外引流,但对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水,腰穿为绝对禁忌证;③如果必须脑室外引流,可以考虑加用脑室内溶栓(IV级证据),但是不适用于新生儿。

　　2.2　手术时机的选择　目前没有确切的证据表明,超早期开颅手术能改善患者的功能结局或降低死亡率。12小时内手术清除血肿,特别是用创伤小的方法,有较多支持证据,但是在这个时间窗内可以接受治疗的患者数目太少,并且超早期开颅手术可能增加再出血的风险。一致认为,延期开颅手术清除出血的疗效非常有限。深部出血的昏迷患者用开颅术清除出血实际上可能使结局更差,AHA和EUSI指南均不推荐使用。

　　2.3　单纯减压性开颅手术　目前证据不足,还不能评论减压性开颅术在改善ICH结局方面的作用。AHA指南认为:除非内科治疗难以纠正的恶性高颅压危及生命者,通常不推荐使用。

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