肖玮低龄儿童大脑半球切除术的围术期管理

大脑半球切除术主要分为经典半球切除术和功能性半球切除术，其中经典半球切除术指一侧大脑半球实质切除术，而功能性半球切除术则指保留部分额叶和顶枕叶，并与胼胝体和上脑干分开，该类手术适用于脑颜面血管瘤病、婴儿偏瘫伴顽固性癫痫及行为障碍者等的治疗。

接受大脑半球切除术的患儿多为低龄儿童，因此其手术麻醉具备常规小儿麻醉的特点，如手术创伤大、手术时间长、出血量大；且患儿常因癫痫就诊，可能长期口服抗癫痫药物，术后可能再行脑皮层电图（ECoG）监测，导致大脑半球切除术的麻醉管理具有一定的特殊性。

详述6大要点

要点1：长期口服抗癫痫药物对麻醉的影响

长期口服抗癫痫药物可能诱导肝酶生成，影响麻醉药物代谢，如卡马西平可能干扰下丘脑、垂体对甲状腺素的合成，导致甲状腺激素水平降低；而丙戊酸钠可导致患者血浆纤维蛋白原含量降低、血小板减少，引起出血和凝血时间延长等，这些是麻醉科医生在大脑半球切除术中需要特别注意的问题。

要点2：术中炎症管理

术中炎症的诱发因素包括手术创伤（手术对血管组织的离断）、麻醉侵袭性操作（气管插管、血管穿刺、机械通气）、疼痛、感染、循环不稳定（缺血再灌注损伤）、医源性高血容量（白细胞黏附增加）。麻醉科医生需根据炎症的诱发因素进行围术期炎症管理。

要点3：术中麻醉药物与ECoG监测

麻醉前用药主要包括苯二氮卓类药物和巴比妥类药物，苯二氮卓类药物可抑制皮层活动，不可用于术中需要使用ECoG者，而美索比妥可诱发癫痫发作。

麻醉诱导方面高浓度（8%）七氟烷诱导3分钟后能诱发癫痫发作，麻醉科医生需要尤其注意，避免七氟醚的应用。

麻醉维持方面七氟烷剂量相关性抑制皮层脑电，不单独用于需要ECoG监测的麻醉维持；丙泊酚持续输注使脑电双频指数（BIS）维持在50±5时，对术中ECoG的影响较小（即最初4小时维持丙泊酚剂量6~8mg/kg/h，4小时后剂量改为4~6mg/kg/h）。

要点4：术中体温管理

对于接受大脑半球切除术的患儿，体温管理非常重要，主要与下述原因有关，①全身麻醉使患儿体温调节功能丧失；②儿童的皮下血管丰富、散热快；③术中环境温度低。低体温可能对患儿带来一系列危害，如增加氧耗、心脏做功增加、凝血功能异常、抑制免疫功能等。

术中常用的保温措施包括覆盖保温、空气加温、液体加热、循环水温毯保温，麻醉科医生需联合两种以上的保温措施，以确保患儿核心体温维持在36℃以上。

要点5：术中容量管理

循证医学证据证实，基于每搏输出量（SV）优化的目标导向液体治疗（GDFT）可改善患者术后转归，该策略不会导致肺水过多，并可降低高危患者包括心律失常、肺水肿、心肌缺血等术后心血管并发症风险，降低术后伤口感染及器官功能不全的风险，并且改善脓毒症患儿的器官功能障碍及减低患儿死亡率。因此对于此类手术，也应积极采取GDFT进行容量管理。

要点6：术中凝血管理

患儿术中出现凝血功能异常，可能由于以下原因。术前的抗癫痫药物影响纤维蛋白原和血小板功能；抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）导致术中低氧；低体温；麻醉药物（如丙泊酚、七氟烷）抑制血小板功能；失血、稀释性凝血病等。有效的凝血管理能够减少患儿术中的失血量并降低相关并发症，因此，在低龄儿童大脑半球切除术中，麻醉科医生可尝试采用血栓弹力图（TEG）联合抗纤溶药物干预的凝血功能优化策略。TEG可对患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白原溶解等方面进行凝血全貌的检测，帮助麻醉科医生实时判断凝血功能异常的类型并进行及时处理。

氨甲环酸（TXA）属于抗纤溶药物，可保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解，达到止血效果。在成人心脏手术及膝、髋关节置换术中使用TXA可明显减少围术期失血量及输血需求，并且不增加血栓栓塞的风险，因此在儿童心脏外科、脊柱外科以及颅缝早闭症手术中使用该药物能够明显减少术中失血量以及输血需求。

有研究表明，对于接受癫痫病灶切除术的患儿，目标导向凝血管理可显著减少术中出血量，并且目标导向凝血管理组患儿的浓缩红细胞输血率显著低于常规管理组，为患儿带来一定的获益。

实战病例分享

患儿，男，3岁。

体重17kg，身高95cm，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级。

主诉：反复抽搐发作16个月

入院诊断：难治性癫痫、脑萎缩、脑出血后遗症。

现病史：16个月前无明显诱因出现抽搐发作，每天发作3~4次，服用口服抗癫痫药物（丙戊酸钠、左乙拉西坦片）等未见好转，现右侧肢体欠灵活、智力发育落后。

既往史：出生后46天曾因“维生素K缺乏性颅内出血”住院治疗。

辅助检查：脑电图（EEG）结果提示，清醒期慢波增多，以左侧额颞区明显，睡眠期可见高度失律阵发，左侧半球明显，监测到多次阵挛发作，2次可疑强直发作；头颅核磁共振：左侧颞顶枕叶广泛软化灶伴局限性脑萎缩；血常规为血红蛋白（Hb）g/L，血小板x/L，凝血全项凝血酶原时间（PT）13.7S，活化部分凝血酶原激酶时间（aPTT）42.3S，纤维蛋白原（Fib）1.81g/L。

诱导前准备：抗炎药物使用静脉注射甲泼尼龙1mg/kg，乌司他丁μg/kg；凝血管理使用Fib10mg/kg，TXA负荷量10mg/kg（15分钟内泵入），之后持续泵入5mg/(kg·h)；术中监测项目包括BIS、体温、TEG、血气分析、有创动脉压监测。

麻醉方案：麻醉诱导使用丙泊酚2.5mg/kg+芬太尼3μg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg；麻醉维持使用瑞芬太尼0.2~0.4μg/(kg·min)，丙泊酚初始计量为6~8mg/(kg·h)，4小时后改为4~6mg/(kg·h)；术毕至拔管5分钟停药，观察15分钟后患儿返病房；术后镇痛包括，术毕前30分钟予以使用帕瑞昔布1mg/kg，0.2%罗哌卡因20ml沿头皮切口浸润。

体温管理：监测鼻温，使用保温毯、空气和液体加温，保持患儿术中核心温度在36℃以上。

液体管理：输液方案以SVV+ΔSV为导向的液体治疗，目标为SVV13%且ΔSV10%，根据“4-2-1”原则计算得出所需输液量为ml，其中补偿性扩容85ml，生理需要量ml，累积缺失量ml，继续损失量（血、尿）ml，第三间隙总量ml，实际输液量ml，占程式化输液量69.0%。

出凝血管理：麻醉诱导前予以Fib10mg/kg，麻醉诱导后予以TXA10mg/kg，持续输注15分钟，后以5mg/(kg·h)的速率持续输注至术毕。手术过程中使用TEG指导凝血功能调控。

整个手术过程耗时分钟，麻醉时间分钟，实入量ml，包括晶体液ml、自体血回输ml、红细胞ml，总出量ml，包括失血ml和尿量ml。

术后转归：患儿神志清楚，精神佳，右侧肌力稍差，同术前，血常规Hb10.7g/dL，血小板x/L，凝血全项PT13.5S，APTT39.6S，Fib2.33g/L，术后7天出院。

补充采访内容

《麻醉·眼界》杂志：大脑半球切除术作为一种比较特殊的手术方法，手术对象为病变非常广泛、累及整个大脑半球、无法采用局灶性切除的患者，对于行大脑半球切除术的低龄儿童，术前评估需要注意哪些要点？

肖玮：此类患儿常为低龄儿童，且常合并癫痫，长期口服抗癫痫药物。此类手术创伤大、出血多、手术时间长，术中可能需要行皮层脑电监测。因此术前访视需要重视以下四个方面的内容。

第一，患儿的一般情况。

术前访视要评估患儿是否易与父母分离。应在访视时，用患儿可理解的语言解释麻醉过程，以缓解其紧张不安的情绪。了解患儿有无松动的乳牙和由于颜面畸形导致的气道异常（如鼻道狭窄、鼻后孔不通等）。需要了解分娩患儿时的情况及患儿生长发育情况。早产儿易出现视网膜病变、重要脏器发育不成熟、贫血、低血糖、感染等，且对麻醉药物敏感性增高。儿童体重的中位数可根据年龄进行估算[体重的中位数（kg）=（年龄×2）+9]。低体重儿要更







































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