倒计时6天易错题精析三

女，20岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡，脱发月余，化验尿蛋白++，颗粒管型5个／HP，间断有血尿，类风湿因子1：20（+），抗SSA抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性。

1、诊断首先考虑

A．风湿性关节炎

B．类风湿关节炎

C．系统性红斑狼疮

D．慢性肾小球肾炎急性发作

E．干燥综合征

2、首选治疗药物的最佳组合为

A．抗疟药+双氯氛酸

B．非甾类抗炎药+小剂量糖皮质激素

C．糖皮质激素+甲氨蝶呤

D．雷公藤+柳氮磺胺吡啶

E．糖皮质激素+环磷酰胺

1、C；2、E

临床医学综合-风湿免疫性疾病-系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是风湿免疫性疾病中比较常见的一种疾病。由于患者免疫耐受性减弱，因而出现大量自身抗体攻击全身组织器官，其主要的病理改变是炎症反应和血管异常。SLE患者受累及的器官是全身性的（系统性的），即全身各个器官都可能发生损害。因此SLE的诊断中系统性损害的表现也是非常关键的。

SLE的诊断标准如下：

1、颊部红斑（特征性蝶形红斑）；

2、盘状红斑；

3、光过敏；

4、口腔溃疡（无痛性）；

5、多关节炎（非侵蚀一过性）；

6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；

7、肾脏病变（蛋白尿0.5g/d或（+++），或管型）；

8、神经病变；

9、血液学疾病（溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少）；

10、免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性、或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性）；

11、抗核抗体滴度异常，除外药物性狼疮时。

上述11条满足至少4条可以诊断SLE。

本例中患者符合游走性关节痛（非侵蚀一过性多关节炎），口腔溃疡、肾脏病变，抗ds-DNA抗体阳性。共有4条符合SLE诊断标准，可以诊断SLE。特别是ds-DNA抗体阳性这一改变，与抗Sm抗体阳性一样，为SLE的特征性改变。

值得指出的是虽然患者RF（+），但关节炎的表现不符合类风湿性关节炎的侵蚀性多小关节炎的特征。而关节炎的表现符合风湿性关节炎，但是其他表现与风湿性关节炎无关。肾脏改变虽可符合慢性肾小球肾炎急性发作，但其他表现与该病无关。

对于干燥综合征来说，患者有口腔干燥、溃疡，同时有关节痛，甚至抗SSA抗体阳性的表现，但是肾脏改变与干燥综合征肾小管损害的改变不符。另外SLE患者有30%可伴发干燥综合征也可以解释该患者出现类似干燥综合征的表现。

因此，我们宜用一元论来解释患者疾病上述症状，因此无论是直选还是排除法我们的正确答案均指向SLE。

该患者由于已经出现管型，因此可以诊断狼疮肾炎（LN），LN治疗宜用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂常选用环磷酰胺，而硫唑嘌呤不做首选。但是LN的最佳治疗应当在肾活检的病理类型确定后在针对性的给予。

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