颅脑外伤患者的康复

第一节概述

创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管病之后的第四位死因。其原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故。颅脑外伤的发生率仅次于四肢伤，居创伤的第二位，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均居首位。颅脑外伤可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑都是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑外伤的类型分为开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤，前者根据致伤性质不同分为火器性和非火器性颅脑损伤;后者分为原发性和继发性二种病变，原发性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内出血及血肿等。颅内出血、血肿和脑水肿、肿胀均可使颅内压升高，甚至使脑组织移位形成致命性脑疝。幕上的脑组织(颗叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下形成小脑幕切迹疝或颞叶疝;幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向惟管内形成枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。

严重的颅脑外伤后即使存活，亦常出现各种不同程度的功能障碍。轻型的颅脑外伤常可出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等脑外伤后,严重的颅脑外伤恢复后常遗留有偏瘫、失语、记忆缺失、感知及认知障碍等并发症和后遗症，部分特重型颅脑外伤呈持续性植物状态(或称迁延性昏迷)，甚至死亡。康复系指恢复患者以前的状态而言。但就颅脑外伤而言，有些功能可以恢复，有些功能是不可能完全恢复的。对于能够完全恢复的功能应采用各种疗法促其早日恢复。

对于不能完全恢复的功能，应当使患者对病情有个正确理解与认识，顺应功能受累情况，最大限度地寻求代偿功能，减轻后遗症，以恢复患者日常生活或社会生活。近年来，随着对颅脑外伤早期诊断和治疗水平的提高，特别是CT、MRI的出现使早期诊断成为可能，降低了颅脑外伤的死亡率和致残率。此外，康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和生存质量有了明显的提高。本章将重点介绍颅脑损伤患者的康复治疗，尤其是颅脑损伤患者社区康复和康复期中各种并发症后遗症的处理。

第二节临床表现

一、骨折

显露部位的骨折在急性期就已确诊，但仍有一些隐蔽部位的骨折直至转入康复病房，在进行康复治疗中出现活动受限或疼痛时方被发现。任何不可理解的肿胀、畸形或疼痛均应考虑到有无骨折的存在。

二、癫痫

颅脑损伤后患者发生癫痫极为常见。其发生概率随损伤的严重程度，如存在内陷性颅骨骨折、颅内血肿、长时间神志障碍等而增多。通常在颅脑损伤后头两年内发生最多，以后逐渐减少，有时可自愈。癫痫可根据局部和全身症状体征而确诊，但对有肌痉挛或阵挛患者常常难以诊断。对这类患者常规脑电图检查可发现典型癫痫波(棘波)而确诊，如有条件也可作24h脑电检查。

三、高血压

在急性外伤期出现高血压、心动过速和心输出量增加，可因肾上腺素和去甲肾上腺增

加所致。因此，应用β-阻滞剂有效。因心得安和甲基多巴可使高血压患者出现认知障碍，因而倾向于应用氨酰心安。氨酰心安在健康人群中虽很少能通过血-脑屏障，但在广泛性脑外伤时血-脑屏障可能被破坏，因而治疗有效。

四、心肺功能障碍

严重颅脑损伤可导致心跳骤停或节律失常。如出现呼吸障碍常提示病情严重，而且可进一步发生缺氧损害，心脏可因外伤时右心室与胸骨的钝性撞击，出现心肌酶升高、室壁活动异常和心输出量减少。中枢交感神经活动亢进可在数天内进一步加重心肌坏死，这些均可导致长期存在的心电图改变(包括出现Q波、ST段改变)，但对长期预后的影响仍未肯定。多发性外伤还可发生气胸、肺挫伤和撕裂伤，再加上大量a-肾上腺素分泌，可引起非心源性肺水肿，这又进一步加重脑缺氧。不少脑外伤患者做气管切开术以利于通气和抽吸呼吸道分泌物。

五、脑神经损伤

嗅神经损伤在颅脑损伤中最多见，并常伴随有脑脊液漏。视力障碍可有两眼出现斑点暗点、同侧偏盲以至全盲，可用眼底镜观察视神经及眼底病变;脑干或中脑、小脑受损后常出现眼球活动障碍。因颞骨骨折可伤及面神经，出现暂时性面瘫，也可呈永久性面瘫;也可因同时损伤三叉神经而发生角膜溃疡。颅骨骨折坯可破坏听神经或前庭神经通路;也可因听小骨脱位而发生传导性听力障碍。舌、咽、喉部也可在颅脑外伤中发生损伤。

六、功能障碍

1、身体方面

（1）瘫痪:由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。

（2）运动失谰:肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协凋和速度、时间和方向上的不准确。

（4）平衡和直立反应的障碍:大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。

（5）感觉障碍:由于大脑皮层的感觉区域受损引起感觉异常或缺失;还可出现触觉辨别(痛觉、温度觉、实体觉)的紊乱;也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。

（6）言语功能障碍:构音障碍多见。

（7）颅神经损伤:多见面神经、听神经、动眼神经、滑车神经、外展神经和视神经。

（8）迟发性癫痫:是指伤后l周后才出现的癫痫。原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。

2、认知方面

（1）注意力和集中力下降。

（2）记忆力和学习能力下降。

（3）知觉障碍:空间关系问题;体像障碍;失认和失用。

（4）语言障碍:失语是最常见的问题。

3、心理和社会方面颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。

第三节康复评定

一、颅脑损伤的评估

1、功能及预后评测的评估量表

(1)Glasgow昏迷评分标准

年Fennett根据患者的睁眼(E)、语言表现(V)和肢体运动(M)三个因素建立了一个判断意识状态的系统，即著名的格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分标准(Glasgow







































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