高血压性脑干出血

高血压性脑干出血52例治疗体会

目的探讨高血压性脑干出血的临床表现、治疗和预后。方法回顾分析我院年1月—年12月收治的52例高血压性脑干出血患者的临床诊治资料。结果以治疗后30d为最终观察点，经非开颅手术治疗，按格拉斯哥预后评分量表（GOS）评定：恢复良好30.77%（16例）、轻度残疾36.54%（19例）、重度残疾17.31%（9例）、植物生存

5.77%（3例）、死亡9.62%（5例），将植物生存和重度残疾归结为治疗无效病例，死亡病例和治疗无效病例多存在脑干功能衰竭、梗阻性脑积水、肺部感染、应激性溃疡以及肾功能不全等并发症。结论CT检查是高血压性脑干出血诊断及病情动态评估中的重要手段，积极的保守治疗（必要时行脑室穿刺外引流术），同时预防并发症，是治疗高血压性脑干出血的

关键。

高血压脑干出血CT检查保守治疗并发症

有资料显示，高血压性脑干出血占所有脑出血的5%~13.4%。脑干虽小，却是各种神经传导束的必经之地，即使微小的病变也可引起较为严重的后果，因此高血压性脑干出血属于急危重症。由于脑干是生命中枢之所在，结构复杂，手术难度大，故手术难以常规推广，目前临床上仍以保守治疗为主。本文回顾性分析我院年1月—年12月经CT和病史证实的52例高血压性脑干出血患者的临床资料，报道如下

1资料与方法

1.1病例纳入标准我院神经外科经非开颅手术治疗，入院时收缩压≥mmHg或者舒张压≥90mmHg，经CT证实为脑干出血，排除创伤性脑干出血和治疗进行中自行离院的患者，以治疗30d为最终观察点。

1.2临床资料

1.2.1一般资料所选择的研究对象为我院年1月—年12月我院收治的高血压性脑干出血患者52例，男32例，女20例，年龄范围为30岁~75岁，均有高血压病史。

1.2.2临床表现入院时按格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分分类：13~15分16例，9~12分27例，3~8分9例；治疗过程中发生梗阻性脑积水6例，应激性溃疡12例，肺部感染28例，中枢性高热14例，心律失常7例；既往有糖尿病史6例，有脑出血病史3例，有脑梗死病史11例；有吸烟、酗酒个人史20例。

1.2.3辅助检查本组患者均采用头颅CT检查，其中单纯中脑出血13例，单纯桥脑出血27例，单纯延髓出血2例，混合型脑干出血10例（其中全脑干出血2例、桥脑出血并破入四脑室4例，中脑合并桥脑出血3例，桥脑合并延髓出血1例）；出血部位位于脑干中央（脑干横贯性出血）20例，出血部位靠近脑干边缘32例；出血量≤5mL33例，5mL19例。

1.3治疗方法入院后采取绝对卧床，积极稳定各项生命体征，确保呼吸道通畅，必要时给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，应用降颅压、神经营养、止血等药物。对于形成梗阻性脑积水者，给予急诊行侧脑室前角穿刺引流术，中枢性高热者给予冬眠低温治疗，积极防治肺部感染、应激性溃疡、心律失常、深静脉血栓等各种并发症。后期给予高压氧、针灸、康复治疗

2结果

本组病例经非开颅手术治疗，以治疗后30d为最终观察点，按照格拉斯哥预后评分（GOS）评价：死亡5例（9.62%），植物生存3例（5.71%），重度残疾9例（17.31%），轻度残疾19例（36.54%），恢复良好16例（30.77%），死亡者出血量均大于5mL。将植物生存和重度残疾归为治疗无效病例，治疗无效病例12例（23.02%），死亡病例和治疗无效病例多存在脑干功能衰竭、梗阻性脑积水、肺部感染、应激性溃疡以及肾功能不全等不同程度的并发症。

3讨论

高血压性脑干出血位于生命中枢，致残率、致死率极高，属于神经内外科的急危重症，临床并不罕见，但也并非不可救治。高血压性脑干出血有多种临床表现，包括头痛、头晕、呕吐、构音障碍、肢体麻木、瘫痪、浅-深昏迷等。高血压脑干出血大多发生于桥脑，大多为基底动脉供应桥脑的动脉破裂所致。其原因可能与动脉解剖有关，桥动脉穿支在桥脑中行程较长，在有动脉硬化和动脉瘤形成的基础上更易破裂出血。目前，CT是临床上能及时、准确发现急性脑干出血并明确出血部位和提示预后的最有效工具。近年来，由于CT等影像

技术广泛被应用于临床，一些临床上表现为起病缓慢、意识障碍轻、特别是不伴意识障碍的少量脑干出血病例被发现的概率增高。这些病例的及早发现，极大地减少了致残率和病死率、提高了治愈率。同时，对于一些脑干大量出血，尤其是脑干横贯性出血，为预后判断提供了有力依据。

脑干内结构复杂、精细，所以本病的临床表现复杂多样，并且由于血肿的部位、大小及周围水肿程度不同，预后差异较大。常见的临床症状和体征有头痛、头晕、眼震、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体麻木、瘫痪、浅-深昏迷等。近年来，虽然有报道，对于脑干出血量较大者，给予开颅清除血肿手术或者立体定向血肿穿刺手术，取得较好的效果，但是由于脑干周围结构复杂，手术难度较大，致其难以普及，医院开展

的难度更大。目前高血压性脑干出血的治疗仍以保守治疗为主，对于脑干出血继发脑室出血或者梗阻性脑积水者（血肿压迫中脑导水管），必要时给予侧脑室前角穿刺外引流术（可缓解颅内高压和脑血管痉挛）。

本研究发现，高血压性脑干出血预后与出血量、意识障碍水平、临床特征有关，其中出血量多少是影响预后的最重要指标，尤其是脑干横贯性出血者病死率极高；对于重型和极重型患者，早期卧床、吸氧，积极防治各种并发症和在ICU的精细化治疗是抢救的关键。

有资料证明，在高血压性脑干出血的众多并发症当中，以防治呼吸衰竭、肺部感染和应激性溃疡最为重要。脑干网状结构中有呼吸中枢，但患者出现呼吸衰竭的征象时，比如呼吸节律或者呼吸频率改变时，及早给予气管插管或者气管切开，并呼吸机辅助呼吸。脑干出血出现肺部感染的概率较大，加强呼吸道管理，及早使用敏感抗生素，加强营养支持治疗尤为重要。应激性溃疡的出现常提示患者病情重、预后差，近年来普遍应用H2受体阻滞剂治疗，可明显降低发生率，有效改善患者的预后。高血压性脑干出血引发的中枢性高热、肾功能不全和多脏器功能衰竭也不在少数，与脑干的解剖结构和甘露醇使用有密切关系，应该积极采取亚低温治疗，比如在患者的头部和四肢大血管等处放置冰袋或者使用冰毯机治疗，同时调整药物，计算24小时出入量、心肺肾功能监测。预后较好的患者要重视后期康复治疗，积极配合高压氧、针灸、康复等手段，力争取得良好效果。

总之，头颅CT动态检查是高血压性脑干出血诊断及病情动态评估中的重要手段，积极的保守治疗（必要时行脑室穿刺外引流术），积极防治各种并发症，尤其是防治呼吸衰竭、肺部感染和应激性溃疡是治疗的关键。高血压引起的血管退行性变及动脉硬化是脑干出血的病因之一，脑小动脉瘤管壁内弹性纤维层受损，微小动脉瘤形成后，在血压骤升的情况下，容易导致微动脉瘤破裂并引起脑出血症状。加强高血压的一级预防和二级预防，监控血压在正常范围，改变不良生活习惯，如长期吸烟、过度饮酒等，并尽可能避免引起血压升高的诱因，如情绪激动、过度劳累等，可以避免或减少高血压性脑干出血发生。

河北医院东院区重症医学科

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