痴呆，傻傻分不清

我脑海中的橡皮擦讲述了一个患有阿尔兹海默病的富家女（请自动忽略这么早的发病年龄……）和一个建筑工人之间的爱情故事，有着韩国电影招牌式的味道，温暖而又哀伤。一遍遍的忘记，又一遍遍的爱上一个人，是一种什么体验我们不得而知，但是我们可以从医学角度学习一下痴呆到底是怎么回事。

第6期病例痴呆

正常脑代谢的生理变化

人出生时，代谢最活跃的脑区位于躯体运动感觉区、脑干、丘脑、小脑蚓等部位，这些部位在胚胎时期最早发育。出生后3个月开始，顶叶、颞叶、枕叶皮质层及基底节区、小脑等部位的葡萄糖代谢率逐渐增加；出生后6-8个月后，最终额叶的代谢增加到正常水平。成年后，随着年龄增加，各个脑叶的葡萄糖代谢逐渐出现不同程度的减低，代谢减低的脑区主要集中在额叶、颞叶及顶叶这些生命后期发育的脑部结构，而生命早期发育的皮质下结构的代谢相对保留。因此脑退变的模式为“最后发育，最先退化”。

脑退行性病变所致痴呆的类型

痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性智力损害综合征。患者具有以下至少三项受损：记忆、语言、视空间技能的不同程度受损、人格异常和认知（概括、计算、判断、综合、分析和解决问题）能力减低，常伴有行为和情感的异常，病人的日常生活、社交和工作能力明显减退。此外，痴呆必须符合以下三个条件：意识清楚，非先天性，认知障碍全面（与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同）。其中最常见的是阿尔兹海默病，是痴呆的最主要原因之一，占所有痴呆的60-70%。其它常见的痴呆类型包括路易体痴呆、额颞痴呆以及血管性痴呆，不同类型的痴呆在18F-FDGPET上具有不同的表现。

阿尔兹海默病（Alzheimerdisease,AD）

AD是一种中枢神经系统变性疾病，起病隐匿，呈进行性发展，主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变和语言障碍等精神症状，严重影响社交、职业和生活能力。AD的核心症状是早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点：

逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月；

客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常；

情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现。

引起AD的特征病理变化为β淀粉样蛋白（β-amyloidprotein,Aβ）老年斑的形成与神经细胞内神经纤维缠结（neurofibrillarytangles，NFTs），以及神经元丢失伴胶质细胞增生等[1，2]。AD患者脑神经元损伤多发生于大脑皮层的额、顶和颞叶，特别是颞叶内部的内鼻区和海马，包括Meynert基底核等基底前脑处，导致出现记忆和认知功能障碍[3]。

AD的FDGPET脑显像中，代谢减低区域和累及范围与临床表现相关，首先出现海马、后扣带回代谢减低，继而出现双侧顶叶、颞叶代谢对称性减低，严重者额叶皮层亦受损，运动感觉皮层、基底节和枕叶视皮层相对保留。

病例1

女，56岁，记忆力下降7年，近记忆力下降明显，不能继续工作。近5年出现性格改变，近1年出现找词困难。

FDGPET表现为双侧顶叶、颞叶代谢明显减低，基本对称，后扣带回和左侧部分额叶代谢减低，双侧基底节、丘脑、枕叶视皮层代谢相对较高。另外可见左侧侧脑室后角扩大。PET表现符合较为典型的AD，颞叶、顶叶、额叶联合皮层、后扣带回代谢不均匀减低，躯体运动感觉皮层、枕叶视皮层、基底节代谢相对保留。

额颞痴呆（frontotemporaldementia，FTD）

FTD是发病率仅次于AD的一种原发退行性痴呆，占老年前期痴呆的20-25%。FTD隐袭起病，缓慢进展，以进行性行为异常、人格改变、语言障碍为突出症状，而早期可无显著或持久的记忆损害。疾病早期出现人格和情感改变，如易激惹、暴怒、固执、淡漠和抑郁等，后逐渐出现行为异常，如举止不当、无进取心、对事物漠然和冲动行为等，晚期出现智能衰退、遗忘、尿便失禁和缄默症。病理表现为双侧额叶及颞叶前端的局限性萎缩，灰质与白质均可受累，脑室扩大。

FDGPET主要表现为局限性额叶、颞叶皮层代谢减低，左侧多见，并且以额叶和前外侧颞叶为主。

病例2

女，72岁，认知障碍8月。年9月左右家人注意到其处理事情有问题，去儿子家，认为从邻居家可以穿过去，说话令人费解，10月份于外院住院诊为轻度认知障碍，未予特殊治疗。出院后在家病情基本稳定，可以自己独自外出，坐公共汽车，可以织毛线活儿，可以和家人交流，但说好少。年1月曾独自外出，出门时不知道锁门，平时不会用钥匙开门，年1月16日走失，后被巡警在离家很远的地方发现，并发觉其胯部骨折，自己不能回忆受伤经历，后接受保守治疗，要求其卧床，比较配合，但家人发觉其能力明显减退，话很少，不会织毛线活儿，和家人说话经常不能切题，脾气比较急躁，吃东西不知饥饱，如果不拦着会不停的吃东西，变得不如以前懂规矩，显得很没教养。年4医院就诊，给予西酞普兰、石杉碱甲、氯美扎酮治疗，觉得其情绪略微稳定，但仍较糊涂。年5月准备行PET/CT检查时，明显急躁，数次哭泣。

FDGPET表现为双侧前额叶及双侧颞叶前外侧皮层代谢减低，左侧为著，后扣带回及海马区代谢保留，基底节、丘脑等皮层下核团代谢相对较高，符合额颞叶痴呆的典型PET表现。

路易体痴呆（dementiawithLewybody,DLB）

DLB以进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、反复发作的典型的形象鲜明的视幻觉、帕金森综合征为主要临床特点，以神经元胞浆内Lewy体为病理特征。FDGPET表现为皮层代谢弥漫减低，枕叶常表现为低代谢，而海马代谢相对保留。

病例3

男，78岁，出现性格改变7年，易困、乏力、嗜睡3-5年，睡中易惊醒，无视幻觉，无震颤、共济失调，嗅觉正常，语言和思维正常。

FDGPET表现为双侧枕叶代谢明显减低，双侧颞叶前外侧代谢稍减低，双侧颞叶内侧海马区代谢不低，双侧壳核代谢相对增高。虽然临床上无典型的视幻觉和帕金森综合征表现，但PET表现是较为典型的DLB。

血管性痴呆（vasculardementia，VD）

VD是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等认知功能障碍综合征，是由脑卒中引起的相应脑区低灌注导致。VD伴有明确的脑卒中病史及神经系统局灶体征，影像学上有关键部位梗死或大面积卒中病灶。临床呈波动性病程或阶梯式恶化。FDGPET表现为相应区域的代谢减低。

病例4

男，82岁，5年前出现记忆力下降，主要表现为近记忆力下降，性格变化，2年前出现迷路，数字、钱币均无障碍，可接电话，看电视，认识亲属。肢体运动无障碍。

FDGPET可见右侧额叶、左侧顶枕交界处、左侧小脑半球楔形代谢减低区，后扣带回代谢不均匀稍减低。脑代谢的减低区呈楔形，相应部位为明显的密度减低区，病变局灶且累及多个部位，为血管性痴呆的表现。

小结

FDGPET脑显像在退行性变脑病的临床和研究中起到越来越重要的作用：

FDGPET反映神经元能量代谢，可早期灵敏地反映脑功能的变化。可以在临床症状出现前10年～20年表现出脑功能的降低（见下图）：

不同类型脑退行性变所致的痴呆在FDGPET显像中呈现不同的脑代谢改变模式，可籍此进行早期诊断和鉴别诊断。

在治疗性药物临床试验中进行研究对象的筛选，病情监测和疗效的评估。

病例提供：医院核医学科石希敏

作者：医院核医学科石希敏

审阅：医院核医学科崔瑞雪

参考文献：

ColletierJP,LaganowskyA,LandauM,etal.Molecularbasisforamyloid-betapolymorphism[J].ProcNatlAcadSciUSA,,(41):-.

JeongJS,AnsaloniA,MezzengaR,etal.Novelmechanisticinsightintothemolecularbasisofamyloidpolymorphismandsecondarynucleationduringamyloidformation[J].JMolBiol,,(10):-.

KawaharaM.Neurotoxicityofβ-amyloidprotein:oligomerization,channelformation,andcalciumdyshomeostasis[J].CurrPharmDes,,16(25):-.

赞赏

长按