CSC2015中国脑出血诊疗指导规范

年5月8日，在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办的中国脑卒中大会上，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。以下为《中国脑出血诊疗指导规范》。

制定者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会

主任委员：王陇德院士

脑出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率高达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。

诊断

根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：

（1）有确切的高血压病史；

（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；

（3）DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病；

（4）早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRl检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病；

（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。

内科治疗

ICH患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部CT，尤其是发病3小时内行首次头部CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时内再次复査头部CT。ICH治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。

1、控制血压

急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究为ICH患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因CUSHING反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。

◢常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。

◢常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素II受体阻滞剂，β1肾上腺素能受体阻滞剂等。

2、降低颅内压，控制脑水肿

◢抬高床头约30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低领内压。

◢对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。

◢药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，和/或实测ICP20mmHg，可应用脱水剂，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。

3、血糖管理：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内。

4、止血药：出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。

5、抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平)。

6、激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。

7、呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。

8、神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。

9、体温控制：一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。

10、预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

11、维持水和电解质平衡：定期检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。

12、抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论。不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。

13、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防：ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；尽可能避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。

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